膽管癌術前影像學評估的研究進展*

欒 杰，張吉權，趙睿依

(咸寧市第一人民醫院放射科，湖北 咸寧 437000)

膽管癌(CCA)是一種起源于膽道樹內不同部位的上皮細胞惡性腫瘤[1]。肝內CCA(iCCA)以MF型最為常見，占86%，而肝門部CCA(pCCA)和遠端CCA(dCCA)以導管周圍浸潤型居多[2]。不同的宏觀生長模式可能與擴散模式有關，術前評估時應考慮。IF型CCA多見黏膜下擴散，而導管內生長型CCA則多見黏膜擴散[3]。因為手術是患者治愈的唯一途徑[4]，故而高質量的成像方式是確定可切除性和準確的術前分期的先決條件。因此，本文將介紹近年來對于不同位置和生長模式的CCA影像技術的進展，術前評估存在的潛在缺陷，以及術前評估可切除性pCCA放射學清單。

1 不同影像技術方法

1.1 超聲用于膽管癌

超聲作為膽管疾病的首選方法，在膽管癌的診斷上具有重要重用，其中內鏡超聲(EUS)和對比增強內鏡超聲(CEUS)越來越多用于膽管癌的診斷。EUS在評估膽管狹窄方面具有重要作用，特別是在橫斷面成像[5]上細胞學陰性和無瘤的患者。由于超聲探頭靠近十二指腸，EUS允許對膽道樹進行詳細檢查；在EUS上，膽管腫物通常表現為低回聲病變，這也提供了門脈[6]的可靠信息。有研究證明EUS和CEUS可用于鑒別腫瘤和惰性物質等良性非強化病變，包括無聲影的結石和血塊[7]。然而造影增強超聲或導管內超聲其技術局限性(手術經驗、患者肥胖和/或腸脹)是眾所周知的。因此，次要診斷檢查也是必須的，以多層螺旋CT和MRI為代表。

1.2 多層螺旋CT應用于膽管癌

在MDCT廣泛使用之前，直接膽道造影是評估膽管解剖結構、癌癥的縱向擴散和可切除性的金標準，然而，引導活檢鉗精確到達目標部位有時是困難的，需要手術技巧[8]。多層螺旋CT通過動脈造影和靜脈造影圖像重建等各種技術，包括多平面重建技術、最大密度投影技術及容積再現技術，在垂直評估腫瘤侵犯，特別是在肝門膽管癌中，靜脈三維圖像和膽管造影可以幫助外科醫生了解血管解剖，在術前得到有效診斷，從而更好實施手術計劃，減少并發癥的風險[9]。根據最近的一項meta分析顯示[10]，MD診斷導管浸潤性膽管癌的準確率為86%，評估肝動脈受累的敏感性為86%，特異性為93%；門靜脈檢測的準確性已被報道為87%，對于淋巴結轉移，敏感性為61%，特異性為88%，但其明顯低估了縱向浸潤范圍。對于沒有引流管的dCCA患者，有研究[11]指出可以使用64排MDCT進行掃描，能夠有助于診斷重度異型增生，但此診斷在肝側的膽管癌的效果可能比十二指腸側膽管癌好。64排多層螺旋CT對于術前診斷肝側dCCA的縱向表面浸潤程度是有用的。當然，多層螺旋CT雖有其獨特的優勢，但是它是在輻射照射下進行的，病人需要承受一定的輻射量。而且，雖然后處理技術可以描繪膽總管癌患者的血管結構和膽道樹，但在膽管癌的檢測中，常規冠狀面和矢狀面重組的軸向圖像并不總是提高整體診斷的準確性[12]。為此，可以采用一些后處理方法，如容積再現技術中的斜面及曲面重建。

1.3 磁共振應用于膽管癌

隨著腹部磁共振成像(MR)的不斷進展，MR膽道成像也成為CCA患者的重要成像方式，其在評估導管內病變方面優于CT[13]。典型的T2加權MR膽管造影序列具有較長的回波時間，通常超過600ms，但在連續2～5mm的切片中，單次掃描的薄層多片序列，適度的T2加權快速獲取弛緩增強序列(回波時間為180ms)，能夠顯示導管周圍的解剖結構[14]。有研究報道，MR成像診斷肝動脈侵犯的敏感性為58%～73%，特異性為93%，診斷門靜脈侵犯的敏感性為78%，特異性為91%。對于轉移性淋巴結，MR顯像的準確性為66%[15]。除了常規MR序列外，擴散加權成像已被證明能夠潛在地提高檢測沿膽管腫瘤范圍和肝轉移的敏感性[16]。MRI增強序列在提高診斷準確性和描述腫瘤類型方面有額外作用，對于腫塊型CCA或肝內CCA，釓塞酸增強磁共振成像似乎有助于在肝膽期發現更明顯的衛星病變[17]。然而，在pCCA和dCCA的病例中，細胞外造影劑是首選的磁共振造影劑，因為當膽道梗阻時，釓塞酸增強的磁共振成像很難提供滿意的肝膽相圖像[18]。除此以外，釓塞酸在動脈期成像中有一定的局限性，增強較弱，呼吸運動短暫，可能導致動脈期成像質量較差[19]。

在CCA患者的診斷評估中，MRI和MRCP相結合是一個有價值的替代MDCT的成像方式，因為它提供了腫瘤病變的準確識別和表征，以及腫瘤可切除與否的適當判斷；因此，我們建議在這類患者中采用這種成像方式。另一方面，對于不合作、有膽道支架的患者或因存在不兼容醫療設備而絕對禁止MRI的患者，應首選多層螺旋CT。

2 pCCA的分期系統和可切除性

手術切除pCCA對技術要求很高，幾十年來人們提出了各種術前分期系統。改進的Bismuth-Corlette系統常用來描述近端腫瘤的范圍[20]。最近，一種新的系統報告了腫瘤的大小、膽道系統疾病的范圍、肝動脈和門靜脈的受累、淋巴結的受累、遠處轉移，以及切除后可能的殘余肝臟的體積[21]。pCCA候選手術的治療標準是切除受累的肝內、外膽管以及同側肝。因此，術前評估pCCA時的放射學報告應包括以下內容:腫瘤的縱向和徑向擴散、血管介入、淋巴結的參與、遠處轉移、肝臟體積、膽道、動脈和門靜脈異常的解剖學變異。

3 結 論

由于CCA的唯一治愈性治療是切除，術前評估CCA需要關注量身定制的多層螺旋CT和MR成像方案，并對影像學特征進行解釋，以提供指導治療的關鍵特征。