風扇療法在癌癥晚期患者呼吸困難干預中的研究進展

吳佳，何桂娟，酈杭婷

呼吸困難為患者主觀上體驗到的強度不同、性質不同的呼吸不適，該癥狀由生理、心理、社會和環境多種因素相互作用產生[1]。呼吸困難是癌癥晚期患者最常見的癥狀之一，有研究顯示呼吸困難可發生于50%～70%的癌癥晚期患者[2-4]。一項關于重癥患者臨終生存質量的研究報道，只有3%患者被家屬認為在其生命終末期能夠舒適地呼吸[5]。臨床呼吸困難常表現為患者主訴呼吸不暢、呼吸費力、主觀上感覺空氣不足，甚至出現窒息感、瀕死感等[1,6]。嚴重的呼吸不適感不僅限制了患者的日常活動，激烈的氣喘還常伴隨焦慮、恐慌、絕望等心理情緒，加劇患者對死亡的恐懼感，嚴重影響患者的生存質量與生存信心[7-8]。由于癌癥晚期患者原發病癥狀復雜，致呼吸困難的生理病因已無法逆轉，盡管已經針對病因和癥狀進行了適當治療，但呼吸困難仍然存在，是姑息治療實踐中的嚴峻挑戰[9]。近年來有證據表明，使用風扇提供面部氣流可有效緩解癌癥晚期患者的呼吸困難[10-11]，鑒于此，本文針對該療法的研究進展進行綜述，以期為我國開展相關研究和臨床實踐提供參考。

1 風扇療法的起源與發展

風扇療法(Fan Therapy)是指利用風扇產生的氣流吹向患者面部，以緩解患者主觀性呼吸困難癥狀的非藥物療法[12]。1987年， 哈佛醫學院的Schwartzstein等[10]最先報道了風扇提供的冷空氣流對呼吸困難的影響，試驗招募了16名健康受試者在具有吸氣阻力負荷(63 cmH2O/L-1·s)設備上呼吸以形成實驗性呼吸困難癥狀，分別使用風扇對受試者的面部或腿部施加冷空氣，采用改良Borg量表對受試者呼吸困難強度進行評分，結果顯示，用風扇向面部施加冷空氣可顯著改善受試者實驗性呼吸困難的感覺，而對腿部施加冷空氣則沒有此種效果。此后，引發了歐洲多國學者對風扇氣流緩解呼吸困難癥狀的關注與研究,其中劍橋大學Galbraith等[11]在2007～2009年開展的1項隨機對照交叉試驗，該研究針對50例姑息治療患者展開臨床試驗，證明使用手持風扇是一種廉價、無創、安全、實用，且能有效緩解呼吸困難癥狀的替代療法，并建議在全球范圍內推廣使用，由此將風扇療法引入臨床應用。迄今為止，風扇療法的相關研究已在國外取得一定成果，目前歐美不同國家的多個臨床實踐指南[2,13-14]均建議采用風扇療法改善患者的呼吸困難癥狀。此外，使用手持風扇提供氣流還被作為核心組成部分納入英國的“呼吸不暢支持服務(Breathlessness Support Service, BSS)”[15-16]以及“呼吸不暢干預服務(Breathlessness Intervention Service, BIS)”[17]中，這些模式是針對終末期癌癥患者難治性呼吸困難的新型綜合干預模式，具有可證實的益處。從20世紀80年代至今，在哈佛醫學院和劍橋大學等權威研究機構的引領下，風扇療法歷經30多年的發展，在國外得到研究和應用，有越來越多的證據表明其對緩解癌癥晚期患者呼吸困難的有效性。但目前為止，風扇療法在我國癌癥晚期患者管理中并未得到廣泛關注，相關臨床研究仍少有涉及。

2 風扇療法緩解呼吸困難的作用機制

風扇療法對呼吸困難產生影響的作用機制目前尚未明確統一，存在不同假說。其中部分學者指出，改善呼吸困難主要通過改變大腦對來自呼吸傳入神經的信號處理來實現，即“愚弄大腦”使其相信呼吸系統的功能要比實際好，風扇產生的流動氣流可以通過刺激鼻黏膜及呼吸道流量受體來影響呼吸感覺的傳入而影響大腦對呼吸的感受，進而在一定程度上改變患者通氣不足、呼吸不暢的主觀感受[11,18]。另一種學說則認為，風扇產生的氣流在三叉神經的V2和V3分支區域提供了冷卻降溫效果，對患者面部皮膚受體產生刺激，進而影響其呼吸中樞驅動并改善通氣，這種作用將通過刺激三叉神經和迷走神經傳入神經元上存在的冷敏感TRPM8通道來介導，最終降低大腦對缺氧的感覺，并減少呼吸驅動而改善呼吸困難的主觀感受[19-21]。日本學者Kako等[22-23]的隨機對照試驗證實，風扇吹向面部的干預組患者，其面部皮膚溫度在干預后降低約1℃，與不用風扇的對照組存在顯著差異(P<0.01)，這也在一定程度上印證了風扇氣流冷卻降溫改善呼吸困難的學說。此外還有學者指出風扇氣流通過刺激三叉神經區域皮膚受體引起了潛水反射，從而改善了患者呼吸困難癥狀[6,20]。雖然風扇療法干預呼吸困難的作用機制尚未統一，但依據文獻和數據可以確認，通過風扇將空氣流施加在面部對緩解呼吸困難有顯著效果。

3 風扇療法的應用

3.1風扇的作用部位、距離和風速 針對癌癥晚期患者使用風扇療法，主要目的是為了給接受最大程度的藥物和氧氣治療后仍存在呼吸困難的患者提供一種替代療法，用以緩解該類患者呼吸困難癥狀。由于風扇療法主要通過空氣流對面部三叉神經的影響發揮作用，在臨床研究和應用時，當患者呼吸困難發作時需將風扇吹向患者面部，作用時長5 min即可起效[12,22-23]；風扇的距離和風速并不影響干預效果，風扇放置的距離多以15～30 cm的舒適距離為宜，風速大小可根據患者個人舒適度進行調整[10,12,22-23]。此外，風扇的使用并不影響患者本身的治療，可在氧療和藥物干預的同時輔助使用風扇，也可根據患者情況單獨使用風扇。

3.2風扇療法的短期和長期效果

3.2.1風扇療法的短期效果 相關研究和應用多以患者呼吸困難嚴重程度的下降作為主要評價指標。近年來不斷有新的證據表明短期內使用風扇療法在緩解癌癥晚期患者呼吸困難中的顯著療效。2015年，劍橋大學Booth等[24]在4家臨終關懷機構和醫院招募了31例難治性呼吸困難患者，患者在休息狀態時將手持風扇放置在距離面部15～30 cm的舒適距離，使空氣吹向面部三叉神經區域約5 min，5 min后立即采用NRS數字評分法測量患者呼吸困難的強度，結果至少有50%患者在使用手持風扇5 min后呼吸困難強度下降。研究者進一步對在風扇中獲益的患者進行呼吸困難強度的持續測量，直到其呼吸困難評分恢復基線值，最終發現風扇療法的洗脫期至少應設置1 h。Kako等[22-23]圍繞風扇療法對癌癥晚期患者呼吸困難的即時效應展開了一系列研究，招募存在輕度以上呼吸困難的癌癥晚期患者參與試驗，其中干預組采用風扇吹向面部5 min，對照組為不吹風扇或風扇吹向腿部5 min，結果證實風扇吹向面部對改善癌癥晚期患者呼吸困難的有效性，與對照組相比，干預組呼吸頻率及外周血氧飽和度在干預前后并無顯著差異，這意味著風扇療法在干預呼吸困難中起不到改善呼吸參數的作用。Barnes-Harris等[25]針對疾病晚期患者因活動引起的呼吸困難癥狀展開研究，41例參試者中85.4%患者表示，活動后呼吸困難發作時使用手持風扇有助于緩解其呼吸困難感，53.7%患者表示使用風扇縮短了因活動引起的呼吸困難的恢復時間，提高了其日常活動和體育鍛煉的耐受程度，因此延長了日常活動鍛煉時間。另有研究也得出類似結論[21,26]。雖然以上研究均提供了較高質量的隨機對照試驗證據，證明風扇療法改善癌癥晚期患者呼吸困難癥狀的有效性，但均集中在風扇療法的短期應用效果，試驗的參與者沒有隨時間進展持續使用風扇，缺乏長期隨訪，尚無法說明風扇療法的長期作用效果。

3.2.2風扇療法的長期效果 目前僅有少量試驗涉及風扇療法的長期效果研究。Bausewein等[27]在德國慕尼黑2所醫院的腫瘤科及1家臨終關懷服務機構進行風扇療法的二期臨床研究，試驗分為隨機對照和縱向研究兩部分，共納入70例患者，結果顯示，短期內(3 d)使用風扇為癌癥晚期患者提供了廉價又便攜的氣流來源，有益于患者呼吸困難的緩解，但隨后2個月的縱向隨訪結果顯示，手持風扇組和安慰劑對照組患者的Borg呼吸困難評分并無統計學差異(P>0.05)，即并未發現長期使用手持風扇有緩解呼吸困難的優勢。分析原因可能為兩方面：一方面，由于2個月后因退出或者死亡導致的研究對象失訪率高(干預組高達50%，對照組高達60%)，僅有一半左右患者堅持使用了手持風扇，這對研究結果產生一定影響；另一方面，盡管進行了適當的干預，疾病晚期患者的呼吸困難癥狀往往隨時間的進展不可逆轉地加重[28]，這也是目前針對該人群進行長期研究的難點所在。

目前的試驗證據驗證了風扇療法對癌癥晚期患者呼吸困難的短期效果顯著，短期內應用風扇吹向面部，可以通過降低呼吸困難程度，以及縮短因活動引起的呼吸困難的恢復時間而顯著改善癌癥晚期患者呼吸困難癥狀。但Yu等[29]的Meta分析指出，由于關注風扇療法長期效應的相關研究和參與者的數量有限，缺乏高質量的證據，風扇療法的長期效應目前仍不明確。此外，長期使用風扇是否存在季節、氣溫等因素的影響也尚未見相關報道，需要進一步開展大樣本高質量的隨機對照試驗。

3.3風扇療法的優勢 對于疾病終末期患者呼吸困難的管理，目前相關指南[1]推薦的常用藥物干預措施主要包括氧氣和阿片類藥物。然而，氧療和藥物干預并不能完全有效地緩解癌癥晚期患者的難治性呼吸困難，對于該類患者來說，輔助使用風扇療法要優于單純的藥物和氧氣治療[30]。澳大利亞和英國合作展開的1項質性研究發現，由于手持風扇帶來的便攜氣流有效縮短了活動引起的呼吸困難的恢復時間，因此減少了患者對藥物和氧氣的使用[31]，在嘗試使用手持風扇緩解呼吸困難癥狀后，部分患者認為風扇療法是自己學到的最有用的策略，甚至還有患者將風扇療法替代了部分家庭氧療，以減少自己對阿片類藥物或氧氣的依賴。因此，對于癌癥晚期患者的主觀性呼吸困難，風扇提供的空氣流具有顯著的干預效果，輔助風扇療法比單純使用氧療更有效、成本更低[32-33]。

法國學者Morélot-Panzini等[34]報道，由于在最初的實踐過程中多采用臺式風扇或固定式風扇，存在一定的局限性，如風扇無法自由移動，患者擔心電池相關的技術問題等。但隨著科技發展，充電快捷、移動方便、待機持久的手持風扇進入市場，為研究者提供了更多選擇，這些局限不再成為難題。目前臨床常用的手持風扇或小型臺式風扇，其操作簡單、攜帶方便、不受環境限制，以患者為主導，可以獨立于醫療機構之外在任何護理環境中使用，不論是醫院病房、照顧機構還是居家療養均容易實現；加之風扇購買和使用成本低廉的優勢，不給患者及其家庭增加額外負擔[22,29]。多項研究表明，風扇療法不會引起患者心率、血氧飽和度等生理參數變化，在理論和經驗上都不會產生不利影響[22-24]，尤其適用于姑息治療的癌癥晚期患者。

3.4風扇療法的積極影響 呼吸不暢不僅給癌癥晚期患者造成生理、心理方面的負面影響，導致活動極度受限，還嚴重影響患者的生存質量。Booth等[7]的研究結果顯示，呼吸困難是一種殘疾癥狀，呼吸困難發作是一種令人恐懼的體驗，患有嚴重呼吸困難的患者以及他們的照料者生活質量普遍較差。而風扇療法作為緩解呼吸困難的替代療法，可以通過改善癌癥晚期患者的呼吸困難癥狀，對其生存質量產生積極影響。1項多中心、跨國隨機對照試驗及半結構式訪談混合研究結果顯示，風扇療法是一種簡單實用的自我管理策略，風扇氣流通過縮短呼吸不暢的恢復時間、減少呼吸不適感，可以提高患者活動耐力，將風扇的使用融入到慢性呼吸困難患者的日常生活中，有助于實現患者對呼吸困難癥狀自我管控，從而增強其對日常活動和體育鍛煉的信心[10]。Barnes-Harris等[25]研究得到類似結論。此外，1項研究報道，手持風扇提供的氣流可在短期內使患者的呼吸困難癥狀在一定程度上得到緩解，隨身攜帶并使用手持風扇能夠支持患者完成諸如上下樓梯、進出衛生間等日常活動[20]，提升了患者對日常生活的管控能力和自我效能感。總之，使用風扇可以為癌癥晚期患者帶來積極影響，風扇氣流通過減少呼吸困難患者的不適感，縮短呼吸困難恢復的時間，為患者日常活動提供支持，提高患者對活動和鍛煉的主動性及參與度，從而提升其生活質量和自我效能。

4 風扇療法應用的文化差異

迄今為止，有關風扇療法干預癌癥晚期患者呼吸困難的研究無論是定量分析還是定性分析，都表明風扇療法的有效性，但先前的研究多集中在歐美等西方人群，日本也有小規模試驗[22-23,26]，我國香港[28]、澳門[35]、臺灣[30]地區亦有個別報道，目前大陸地區仍缺乏風扇療法干預呼吸困難的臨床實踐報道，有關風扇療法在我國癌癥晚期人群中的應用鮮少涉及，需要進一步試驗探索。澳門學者Wong等[35]研究證實，試驗結束后部分患者沒有繼續使用風扇，這與當地的文化背景有關，因澳門是東西方文化交匯的地方，部分患者受傳統中醫影響，擔心體弱者受風易引起冷邪入體等，因而對使用風扇的依從性不高。Bausewein等[27]在其針對德國患者的研究中也提到，在試驗結束后2個月的隨訪中，部分患者對風扇的依從性不高，認為手持風扇是一種幼稚的小工具，而非醫療器械，并不相信可以從中獲益。從這種現象進一步推測，不同地區的患者對這種干預方法的接受存在文化差異。因此，在進行風扇療法的臨床推廣應用時，需要考慮文化差異因素的影響，并對干預方案進行文化調適以提高患者的接受度。

5 建議與展望

對于呼吸困難的臨床管理，由于手持風扇的簡單性和日常化的特征，導致風扇氣流的作用容易被忽視和低估，并可能影響患者對該干預措施的理解和信任度，因此，如何提高風扇療法的接受度可能是該方法能在呼吸困難管理中得到推廣應用的最關鍵問題[20]。基于前人的研究和積累，作者認為在不同文化背景的地區和人群進行風扇療法的研究，挖掘其潛在有效性，也可以為風扇療法的效果和患者接受度增加證據，為手持風扇的進一步推廣應用提供參考。另外， Swan等[21]提出，由經過培訓的臨床醫生或護士將風扇療法教給患者或家屬，可以提高其對手持風扇療法的信任度和接受度。鑒于呼吸困難癥狀受生理、心理、環境等多種因素影響，尤其是癌癥晚期患者原發病癥狀復雜，單一干預手段往往不能有效地緩解其呼吸困難，日后的研究重點可關注于聯合療法，嘗試將手持風扇與穴位按摩、針灸、音樂等結合，從不同維度干預以提高患者對風扇療法的接受度，并最大限度地促進其舒適呼吸。

6 小結

呼吸困難癥狀在癌癥晚期患者中普遍存在，給患者生活及生存現狀帶來嚴重的負面影響。目前大量研究證據表明風扇療法是一種循證、無創、經濟，且能有效緩解該癥狀的替代療法。國外對風扇療法的研究起步較早，相關研究較多，我國內地尚缺乏此方面的臨床證據，提高國內護理人員對該療法的認識，促進該療法的本土化應用和發展，將進一步豐富安寧療法的干預措施，為癌癥晚期患者帶來福音。