機器人輔助胸腔鏡下小兒肺葉切除術的護理配合

何婷婷，王曾妍，張程，崔宇楊

肺葉切除術是葉內型隔離肺及先天性肺氣道畸形的標準手術方式。2008年Rothenberg[1]對近10年的小兒胸腔鏡下肺葉切除術進行回顧性總結，認為該術式是一項安全有效的技術。隨著微創技術的飛速發展以及機器人在小兒外科手術中的應用，其切口小、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點受到推崇。傳統胸腔鏡存在2D平面視野、器械操作局限以及胸廓非順應性等缺點，增加了手術難度，甚至導致手術無法完成[2]。研究顯示，機器人進行肺葉切除手術具有分離血管更精準及3D成像視野等優勢，并很好地應用于成人[3]。小兒因胸腔空間狹小，解剖結構細密，手術難度加大，國外于2008年至今僅18例相關報道；國內尚無機器人應用于小兒肺葉切除術護理配合的報道。2018年11月至2020年4月，我院小兒外科完成3例機器人輔助胸腔鏡下小兒肺葉切除術，結果滿意。手術護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 3例中男1例，女2例；年齡分別為4歲、8歲和10歲；體質量分別為17 kg、26 kg和30 kg。術前CT檢查分別為左下肺葉內型隔離肺和右下肺先天性肺氣道畸形，術前均無肺部感染，無其他合并疾病。手術適應證：體質量>15 kg，近2周未出現呼吸道感染；CT診斷先天性肺氣道畸形或隔離肺，但未合并復雜先天性心臟病。3例于2018年11月至2020年8月行da Vinci機器人輔助胸腔鏡下肺葉切除術。

1.2手術方法 ①麻醉方式和手術體位。3例均采用全身麻醉，行氣管插管靜吸復合麻醉，雙肺通氣；均采取改良式側臥位，健側墊胸枕，患側胸部朝上，患側肩胛部與手術床床體的角度呈75°，雙手環抱固定，雙下肢呈奔跑狀[4]。②設計Trocar的置入。a.鏡頭孔：腋中線第7肋間置入12 mm Trocar；b.機器人馬里蘭雙極孔：腋后線第8肋間置入8 mm Trocar；c.機器人單級電勾或機器人超聲刀孔：腋前線第5肋間置入8 mm Trocar；d.吸引器、施夾器輔助孔：肩胛線第8肋間置入12 mm Trocar。切口設計輔助操作孔與機器人機器臂互不干擾，保證各切口之間間隔≥5 cm。③手術步驟。采用4孔3臂法，1臂使用單級電鉤或超聲刀，2臂使用馬里蘭雙極鉗或無損傷抓鉗，輔助孔使用吸引器以及施夾鉗等；二氧化碳建立人工氣胸，壓力設置為6 mmHg。機器人自患兒頭端向背斜30°進入，連接機器臂；探查胸腔向前上牽拉下肺葉，暴露分離下肺韌帶，結扎隔離肺供應血管；游離下肺靜脈，顯露肺動脈、基底干及背段動脈，分別Hemolock夾雙重夾閉后離斷；離斷下肺靜脈，解剖游離肺實質，顯露下肺支氣管使用直線切割器離斷；胸腔沖洗注水進行鼓肺,檢查是否漏氣，關閉切口后再次進行鼓肺排氣。

1.3結果 3例手術均在機器人輔助下順利完成，Trocar置入設計及機器人連接時間分別為30 min、10 min和15 min；機器人操作時間分別為120 min、100 min和90 min；手術出血量為20 mL、50 mL和40 mL。3例均未發生術中壓力性損傷、低體溫及其他術后并發癥，均于術后5 d拔除胸腔引流管，平均住院日為7 d。術后病理診斷均與術前診斷一致，術后隨訪無氣胸、血胸、肺不張以及支氣管胸膜瘺等并發癥。

2 護理配合

2.1術前準備

2.1.1術前訪視 機器人輔助胸腔鏡下肺葉切除術是一種新的術式，國內并沒有相應的報道，且患兒年齡小、手術風險高，故患兒家屬擔心手術后的效果、患兒預后情況、治療費用等問題，表現出焦慮、緊張的情緒。因此，做好充分的術前訪視能有效緩解家屬的緊張情緒[5]。術前1 d巡回護士攜帶訪視移動平板App和我科自制漫畫手冊[6]，以及錄制的機器人操作視頻至病房進行訪視，采用半開放式提問的方法，利用視頻、漫畫輔助個人講解，與患兒家屬進行有效溝通，了解患兒的生活情況、健康情況、興趣愛好等，便于后期制定個性化的護理計劃，并與患兒建立初步的信任關系，同時緩解家長緊張情緒。

2.1.2制訂護理計劃 參與3例手術前病例討論，了解手術方式和麻醉的注意事項，并結合訪視內容，制定手術期護理計劃，除常規手術配合計劃外，尤其注意：①預防術中低體溫的發生,根據《2020版手術室護理實踐指南》[7]采取分段式的綜合預防措施，減少患兒手術期低體溫的發生；②預防手術體位并發癥，術前根據患兒的體質量、身高制作個性化的體位用具，嚴格按照體位擺放原則[7]，進行臥位的安置；③術中儀器突發異常狀況的預防和應急預案，術前進行儀器設備的檢查，并準備好替代設備，明確存放位置，熟悉操作方法，避免意外處理的時間過長。

2.1.3特殊用物準備 ①器械。小兒胸腔鏡器械，機器臂無菌保護套，無菌超聲刀線，機器人器械(超聲刀，馬里蘭雙極鉗，單級電鉤，Large針持，30° 3D鏡頭，機器人專用Trocar及校對器)。②儀器設備。da Vinci機器人系統，小兒胸腔鏡系統。③其他。根據患兒大小和體質量準備不同類型的高頻電刀負極板，小兒側臥位體位用具。

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合

2.2.1.1小兒側臥位用物設計與擺放方法

小兒特殊群體因其體積小、皮膚細嫩，手術體位擺放一直都是難點，而機器人手術對側臥位的擺放要求更高。同時，全麻狀態下，受壓部位血液循環不通暢，大于70 mmHg壓力對于持續受壓2 h以上的皮膚組織，會造成不可逆的損傷[8]，術前根據患兒的一般情況進行壓力性損傷風險評估，術中給予相應的護理干預，能夠降低側臥位對患兒造成的壓力性損傷[9]。

2.2.1.1.1小兒側臥位體位用物的設計 ①按不同年齡段選擇合適的流體墊墊高胸部，根據患兒身高、體質量進行塑形至合適狀態；或使用記憶海綿墊自制胸枕，上下寬度以胸骨柄至臍部、左右寬度至兩側腋中線、高度以患兒肩寬為標準。②根據患兒下肢長度制作橋洞型記憶海綿側臥位腿部體位墊，側臥位時置于患兒兩腿之間，高度以患兒舒適為宜。③使用無紡布制作橢圓球形抱枕及2個圓柱枕，橢圓球形抱枕外層使用無絮棉卷包裹。④自制棉布包裹棉花的小兒帶扣式手套和腿套，以保暖和防止受壓，便于術中觀察輸液部位。

2.2.1.1.2小兒側臥位具體擺放步驟 ①置入胸枕，為患兒穿上手套和腿套，將其雙手置于身體兩側，麻醉醫生保護患兒頭部，手術醫生站在患兒兩側抬起橡膠中單，1名護士負責患兒腿部，同時水平抬起患兒；另1名護士于橡膠單下置入胸枕，胸枕上緣距離患兒腋下5～10 cm，避免損傷腋神經和臂叢神經。②向健側側翻患兒，手術醫生、麻醉醫生共同注意保持患兒的氣管水平位，頭頸部與軀干保持同一軸線，1名護士負責患兒腿部，另1名護士觀察各種管道通路以及導線，同時翻動患兒。③固定胸部，胸枕兩側放入圓柱枕，固定患兒保持前趴15°，頭部置入硅膠耳枕，耳朵與硅膠枕之間墊無絮棉卷，雙腿之間置入橋洞型腿部體位墊，雙手之間置入橢圓球形抱枕，檢查肢體處于功能狀態同時要充分暴露手術野。④固定患兒，約束帶上面固定于腋下，下面固定于大轉子，約束帶與皮膚之間墊無絮棉卷，防止約束帶摩擦皮膚造成損傷。⑤檢查體位的穩定性、安全性及實用性，易受壓部位粘貼壓瘡貼做好壓瘡防護，所有身體與床之間的空隙可填塞無絮棉卷，如頸部、腰部等，保持其處于功能位，防止懸空導致術后不適。

2.2.1.2手術中保溫措施 低體溫的發生對于小兒患者是非常嚴重和致命的[10]，不利于患兒術后康復，再者小兒體溫調節功能不夠完善，易受外界影響，導致體溫變化大，單一保溫方式并不能滿足患兒體溫的調節，故我們采取分段式綜合保溫措施來維持患兒體溫的恒定：①提前預熱接患兒手術推床至37℃；術前30 min調節室溫，手術床鋪置充氣式加溫毯或者循環水毯并調節溫度至40℃，蓋上棉被預熱床體；麻醉后協助麻醉醫生放置鼻溫探頭，便于隨時觀察患兒體溫變化。②消毒時使用加溫至37℃的聚維酮碘[11]，胸腔沖洗時使用37℃生理鹽水，輸液通道使用紅外監測輸液加溫控制器[12]，避免冷稀釋造成患兒大量熱量喪失而引起低體溫。③自制棉滌混紡帽，填充物為棉花，根據患兒大小選擇合適的帽子進行患兒頭部保溫。④為患兒穿上手套和腿套，進行上下肢體保溫，手套為帶扣式的，若溫度過高，可隨時解開散熱。⑤術中隨時通過鼻溫和觸摸進行溫度監測，間隔15～20 min觀察一次，保證患兒術中體溫恒定。

2.2.1.3 手術中安全措施 保證安全貫穿在整個手術中的重點環節。小兒不能主動配合和自我保護，更有賴于安全措施干預，以保證手術安全：①與手術醫生、麻醉醫生一同接患兒入手術間，使用小兒推床，避免懷抱式接患兒入手術間，防止墜床。②安全建立靜脈通道，保證一次穿刺成功，避免反復穿刺。③擺好體位后整理麻醉氣管插管和牙墊，防止插管打折和牙墊放置不當造成患兒口唇部粘膜壓力性損傷。④術中加強觀察并監督機器人Trocar和機器臂的正確使用，機器臂與Trocar對接前安置好手術所需體位，對接后禁止搖動手術床，巡回護士加強手術間的監管，若必須改變體位或移動手術床，必須撤掉所有器械和機器臂，避免對患兒造成臟器損傷。⑤加強觀察主刀醫生的操作，機器臂操作幅度過大及時提醒，避免機器臂的重力對患兒造成擠壓傷，甚至砸傷。

2.2.2器械護士配合 ①提前30 min洗手上臺對機器臂及鏡頭進行無菌化，保證機器臂無菌性。②協助置入Trocar，并用軟套管包裹Trocar官腔外壁，并用縫線固定于皮膚上，防止機器人在操作過程中力量大而導致Trocar拖出。③配合巡回護士正確擺放機器人床旁車位置，并協助醫生正確對接安裝機器臂，并準確放入機器人專用器械，調整至等待位置。④嚴密觀察手術進展，準確更換所需器械，并保證器械的清潔干凈；加強對機器臂的觀察，防止由于操作的角度過大而導致機器臂之間以及機器臂與患兒之間的碰撞，造成損傷。⑤根據手術進展提前準備好Hemolock夾以及腔內直線切縫器，保證手術的連貫性。⑥手術結束，協助進行患兒轉運，并對機器人專科器械進行清洗和保養。

3 小結

3例手術均在da Vinci機器人輔助下順利完成，術后隨訪無氣胸、血胸、肺不張以及支氣管胸膜瘺等并發癥。術前訪視和術前討論保障了正確的術前護理評估，完善了各項術前準備；術中針對患兒情況制訂個性化的護理計劃并嚴格落實，減少手術中并發癥的發生。細致的手術觀察和嫻熟的手術配合，為小兒機器人手術的順利完成提供了可靠保障。