多教學模式聯(lián)合教學及師資經(jīng)驗對醫(yī)學生外科基本操作培訓效果的量化評估

王?，B，林 燕，周易冬，趙 峻，姜英姿，羅林枝*，孫 強*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.乳腺外科;2.教育處，北京 100730)

外科學是一門理論性、實踐性和應用性很強的學科，隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換，手術復雜性和難度逐步增加，綜合治療、個體化治療的理念也在不斷更新，對于外科教學形成了極大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的基于講授法的學習(lecture-based learning，LBL)，長期以來作為醫(yī)學教育的主要授課方法。但外科學作為一門實踐性極強的學科，單純講授法已經(jīng)難以滿足教學需要，并且LBL以教師授課為主，課程內(nèi)容以教師為主導，存在難以有效調(diào)動學生積極性、與臨床實踐脫節(jié)等缺點[1]。目前基于病例的學習(case-based learning，CBL)、基于問題的學習(problem-based learning，PBL)作為LBL的有效補充，已得到了廣大醫(yī)學教育工作者的關注。本研究通過比較LBL+PBL+CBL綜合教學模式與傳統(tǒng)LBL模式在外科基本操作教學中的教學效果是否存在差異，并通過主客觀標準量化評估，以及探討師資經(jīng)驗是否對教學效果有顯著性影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇在北京協(xié)和醫(yī)學院八年制臨床醫(yī)學專業(yè)進入外科臨床實習的見習生70人，受試者隨機分配至實驗組(LBL+PBL+CBL)及對照組(LBL)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計：本研究采用2×2析因設計，研究因素包括兩種不同教學模式，以及不同年資的授課教師。將醫(yī)學生分為兩組，分別接受實驗組(LBL+PBL+CBL)和對照組(LBL)教學模式。同時實驗組及對照組分別由主治醫(yī)師及住院醫(yī)師授課，比較授課效果。

1.2.2 研究方法：對照組以傳統(tǒng)LBL教學模式為主，課程內(nèi)容以北京協(xié)和醫(yī)學院院外科教研室已設立的外科技能實驗課程為基礎[2]。主要選取其中的“切開縫合”部分作為授課重點，著重講述不同切開縫合方式的操作要點、臨床應用及注意事項。實驗組在對照組LBL的授課內(nèi)容基礎之上，基于臨床操作過程中可能出現(xiàn)的問題，開展PBL教學，鼓勵醫(yī)學生應用課堂所學解決實際臨床問題，例如“傷口張力過高時，可以通過課程中的哪些方式進行縫合，有哪些注意事項？腸道縫合和血管縫合應采用何種方法，有何異同”等；結合病例開展CBL教學，例如“肛周膿腫患者已行膿腫切開引流，局部皮下出血明顯，患者是否應縫合？應采用哪種方式？2周后患者病情有明顯好轉(zhuǎn)，已無明顯滲出，體溫正常，是否可縫合傷口？”等。實驗組及對照組各自隨機分為兩組，每組分別由住院醫(yī)師1名及主治醫(yī)師1名作為授課教師，每名學生有且僅有1名教師指導。

1.2.3 教學效果評估：教學效果主觀量化評估通過問卷調(diào)查的形式完成，通過文獻復習篩選及訪問副主任醫(yī)師以上級別外科醫(yī)師，將外科基本操作中的重點環(huán)節(jié)進行解構并結構化，甄選其中最為重要的10項關鍵內(nèi)容組成調(diào)查問卷，涉及“從事外科意愿”“外科操作信心”“完成外科操作的壓力”“相關知識結構”“外科臨床思路”“學習主動性”“外科學習方法”“目前培訓課程仿真度”“自我認知”以及“未來努力方向”等10個方面，采用5分制(“非常不同意”-1分至“非常同意”-5分)半定量評估方式。題干陳述兼顧肯定及否定形式，以期減少慣性思維對評分結果所產(chǎn)生的系統(tǒng)性偏倚。

教學效果客觀量化評估由外科醫(yī)師通過客觀結構化技能評價(objective structured assessment of technical skills,OSAT)模式評估完成[3]。評價體系共包括3個組成模塊：通用操作要點評分(general rating score,GRS)；特定操作相關要點評分(procedure specific rating score,PSRS)以及操作時間。

教學滿意度評估采用與教學效果主觀量化評估相同的方式構建并實施。調(diào)查問卷共設5個維度，包括“課程壓力”“手術操作水平是否有所提高”“所學是否可應用于臨床實踐”“是否比在手術室練習更高效”以及“是否比自己練習更高效”。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 多教學模式聯(lián)合教學及師資經(jīng)驗對醫(yī)學生培訓效果的主觀量化評估

多模式聯(lián)合教學顯著優(yōu)于單模式(總分P<0.001)。多模式教學的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在醫(yī)學生“Q1：未來從事外科的意愿”(P<0.001)，“Q5：外科臨床思路”(P<0.01)以及“Q10：未來努力方向”(P<0.05)(表1)。

師資經(jīng)驗對教學總體效果無明顯影響。僅在“Q5：外科臨床思路”一項主治醫(yī)師優(yōu)于住院醫(yī)師(P<0.01)。其余九項評估住院醫(yī)師與主治醫(yī)師均無顯著性差異(表1)。

表1 多教模式聯(lián)合教學及師資經(jīng)驗對醫(yī)學生培訓效果的主觀量化評估Table 1 Quantitative and subjective evaluation of teaching effect of comprehensive teaching mode and trainer experience on medical

2.2 多教學模式聯(lián)合教學及師資經(jīng)驗對醫(yī)學生手術技能教學效果的客觀量化評估

多教學較單模式，醫(yī)學生在GRS(P<0.001)及PRS(P<0.001)評分均有顯著優(yōu)勢，并且操作所需時間有明顯減少(P<0.001)(表2)。

表2 多教學模式聯(lián)合教學及師資經(jīng)驗對醫(yī)學生手術技能教學效果的客觀量化評估Table 2 Quantitative and objective evaluation of teaching effect of comprehensive teaching mode and trainer experience on surgical techniques of medical

2.3 師資經(jīng)驗對多模式教學課程滿意度的影響

在學生對教學課程滿意度方面，任教教師為主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，二者差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 多模式綜合教學課程滿意度及師資經(jīng)驗對課程滿意度的影響Table 3 Student satisfaction on comprehensive teaching mode and the effect of trainer experience on

3 討論

本研究采用2×2析因設計的方法，研究多模式綜合教學及師資經(jīng)驗對教學結果的影響。研究結果顯示，多模式綜合教學在主觀及客觀量化評估中均顯著優(yōu)于單模式。此外，除“臨床思路”評分項之外，師資經(jīng)驗均對教學效果無顯著性影響。

LBL長期以來作為醫(yī)學教育的主要授課方法，具備醫(yī)學知識總結系統(tǒng)化強，授課效率高等多方面的優(yōu)勢，但外科學作為一門實踐性極強的學科，單純LBL以教師授課為主，在調(diào)動學生主觀能動性方面有所欠缺[1]。目前CBL及PBL已成為LBL的有效補充。本研究結果亦提示多模式綜合教學在主客觀量化評估兩方面均優(yōu)于單模式教學，與前期報道LBL+PBL+CBL在藥理學教學中使得學生臨床病例分析成績有顯著提高相一致[4]。此外，本研究將外科基本操作教學中的重點要素化，進一步深入分析提示，多模式教學的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在“增強醫(yī)學生從事外科意愿”“提高外科相關臨床思路”以及“更加了解未來努力方向”3方面。這與PBL及CBL促進師生間的互動交流、激發(fā)學生的自主學習興趣及增強學生綜合素質(zhì)等特性密切相關[5-6]。未來進一步結合基于討論學習(team-based learning，TBL)[7-8]及基于研究學習(research-based learning,RBL)[9]有可能更大程度地優(yōu)化現(xiàn)有教學模式。

此外，本研究顯示，除“臨床思維”一項，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師作為指導教師在各方面均無顯著性差異，住院醫(yī)師可勝任相關教學工作。提示在外科基本操作教學中，應鼓勵住院醫(yī)師參與，可達到相同教學效果，并有助于緩解目前師資緊張的壓力。