醫學生心音聽診現狀和培訓需求調查分析

林 雪，張 瀟，劉繼海，張 暉，錢曉菁，肖 冉，方理剛*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 1.北京協和醫院 心內科；2.眼科；3.急診科，北京100730；4.基礎學院 組胚教研室，北京 100005；5.整形醫院,北京 100041)

心音是由跳動的心臟產生的聲音及雜音，心音反映了心臟瓣膜突然關閉時產生的湍流。聽懂心音具有重要意義，醫生通過聽診可以初步判斷患者心臟所處的病理生理狀態，評估病情，為后續診療奠定基礎。臨床醫生也需要通過病史、查體和自己的思考來培養自己的臨床思維能力，而生而具有的能力如五官、感受、思維等是臨床思維中的重要組成部分，善用自身能力能夠幫助醫生更快成長[1]。隨著檢查手段的增多，醫生也可以借助其他診療手段明確心臟疾病病因，臨床醫生逐漸喪失了心音聽診的能力。聽不懂心音是世界性難題，近些年很多文章都對此進行了探討，可能的原因有多種，包括各國培訓制度不同，心音本身難以講授等[2]，但是在國內這方面的研究甚少。因此此次的調查研究就是進一步明確心音教學需要改革的方面，以期能夠進一步提升心音教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究，從3個維度調研醫學生在心音聽診學習方面的問題：1)問卷調查：調查對象是北京協和醫學院在校五年級及六年級學生，他們已經在學習心音或者在臨床見習早期接觸患者階段；2)心音聽診考核成績分析：調查對象是兩屆北京協和醫學院在校學生，參加過《診斷學》考試中心音考核;3)小組訪談共2組，每組5名醫生，均為在心內科輪轉的住院醫師。

1.2 方法

醫學生調查問卷生成word版本,通過微信發放給北京協和醫學院已經參加過《診斷學》課程的在校學生進行答卷。定量問卷共16個問題，具體包括：課上學習心音的方法、課下學習心音的方法、心音教學中存在的問題和難點、理想中的心音聽診教學方式等。

學生心音考試成績由北京協和醫學院教育處提供，供10道題，題目涉及到知識記憶類、案例分析和播放心音考核3個方面。

1.3 統計學分析

定量問卷及考試成績使用SPSS23軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數百分比進行描述性分析，計量資料如果符合正態分布采用均數±標準差，如果不符合正態分布采用中位數(25%，75%)描述分析。小組訪談資料提取要點，用于完善分析和討論。

2 結果

2.1 調查對象及基本情況

調查對象是北京協和醫學院在校學生，共回收有效調查問卷47份，均為醫大5年級及6年級學過診斷學的學生。學生心音考核成績177份，其中90名為2012級醫大學生，87名為2014級醫大學生。小組討論共10名輪轉的住院醫師，包括經歷住院醫師規范化培訓、臨床碩士、博士研究生和臨床博士后，臨床輪轉時間在1～4年。

2.2 心音聽診的總體教學情況

在《診斷學》課堂上，絕大多數老師是通過播放心音錄音和語言描述來講解心音聽診，有46.8%的老師會結合病例講解，這種方式的學習效果見表1。

表1 “診斷學”課講的典型心音您聽懂了嗎?Table 1 Did you understand the typical heart sounds in the course Diagnosis?(n=47)

在見習課上，學生通過多種方式練習心音聽診見表2。而在課下，76.6%的學生會尋找專門的心音教學軟件和音頻進一步學習，74.5%的學生會復習教材中有關心音的描述，23.4%的學生在門診/病房尋找典型病例并練習心音聽診。

表2 您在“診斷學”見習課上是如何練習聽心音的?Table 2 How did you practice heart sounds listening in the apprenticeship of Diagnostics?(n=47)

對于在診斷學課程中老師播放的心音，大部分學生(87.2%)認為課堂上覺得聽懂了，但其中53.2%的學生在臨床中完全不會聽，34.0%的學生認為聽病人時和課堂上聽到的相差甚遠的；另有12.8%的學生認為在教室完全聽不清楚。

2.3 心音聽診學習的難點

在學習心音難點方面，81%的學生們認為個人聽診的結果無法獲得教師的校正；68%的學生認為缺乏重復練習的機會；66%的學生認為教材上抽象的描述，每個人理解各不相同；32%的學生希望有高質量的輔助教材。

2.4 心音聽診學習的輔助教程

一半以上的學生嘗試在網上找過也認真聽過心音聽診教程，但到臨床上還是聽不懂；而很少的學生認為此類教材和軟件幫助很大(表3)。學生們推薦的心音學習軟件有如Murmur或者蘋果APP中的軟件。

表3 您是否嘗試過在網上尋找心音聽診的教程?Table 3 Have you tried to find a tutorial of heart sound auscultation online?(n=47)

2.5 心音聽診教學改革

心音聽診教學改革的必要性見表4。除以上內容外，72%的學生們希望增加心音培訓多媒體教程、心音數據庫及臨床病例庫；同時72%的學生也認為結合典型病例反復學習和練習；57%的學生認為增加床旁教學非常重要。

表4 您認為心音聽診教學改革是否必要?Table 4 Do you think the reform of heart sound auscultation teaching is necessary?(n=47)

2.6 心音聽診和臨床

心音聽診在臨床工作中的重要性見表5。面對臨床患者，80%的學生沒有信心做出合理的診斷。當聽不懂心音時，40.4%的學生有點焦慮，他們處理的方式是給患者開一個超聲心動圖檢查，44.7%的學生表示回來后仔細琢磨，爭取下一次能夠聽懂，14.9%的學生認為不是問題，因為他們認為周圍也沒有幾個人能聽懂，可以應付過關。

表5 您認為臨床工作中心音聽診重要嗎?Table 5 Do you think the sound auscultation is important in the clinical work?(n=47)

2.7 心音學習成績調研

通過對177名2012級和87名2014級醫大學生進行心音聽診考核成績分析。2012級學生心音聽診考核成績普遍較高，80%的題目回答正確率在80%以上；通過率最低的題目答題正確率僅為21.1%，與心尖部聽診有關。2014級學生心音聽診考核成績普遍偏低，70%的題目答題正確率為30%到50%。考察問卷，2014年考題題目難度偏高，主要是因為考題中涉及了病例考察部分。對于理論性問題，75%的學生能夠正確回答，44%的學生能夠回答病例考察中的心音問題，但是僅有15%的學生能夠答對播放的心音。

2.8 住院醫師小組討論

心內科輪轉住院醫師們也認為聽懂心音是重要的，但是普遍對于能聽懂心音沒有信心。歸納起來，住院醫師們認為心音沒有學好，主要是因為心音描述太抽象，如像“吹風樣”“隆隆樣”雜音，對于這樣的描述，每個個體理解不同，無法體會，此外課下缺乏練習，病理心音聽的少，難以掌握；網上教心音的軟件失真比較明顯，難以與現實病例的具體情況相結合。

同時輪轉住院醫師認為如果診斷結構性的心臟病，因為有更先進的技術，如超聲心動圖、核磁等能夠更明確診斷，這時候心音聽診顯示不出來特別的診斷價值。

3 討論

醫學生心音聽診能力下降是世界性問題，調研結果也是如此。1)87.2%的學生認為心音聽診很重要，但將近80%的學生沒有信心聽懂心音，此問題從醫學生一直延續到住院醫生階段；2)醫學生記憶書本上的知識點時表現尚可，但對于臨床中對真實病例考核，答對問題的比例不到50%；3)教師講述+播放錄音的方式不能夠讓學生掌握心音聽診。

學不會心音聽診，最重要的原因在于教學方法不當。心音為低頻聲音，頻率為20～500 Hz，而人耳對高頻聲音更為敏感(20～20 000 Hz)，絕大部分心臟雜音的主要頻率在此范圍的下限[3]。教學過程中，要把心音做成可播放的聲音，要經過一些聲強加強和降噪處理，會導致心音失真，所以學生們在課堂上聽懂了，臨床完全不懂。有教學機構嘗試過模擬心音教程進行教學，但并不比傳統教學更為優化，很多教學單位不愿意使用[4-6]。目前有可以錄音的聽診器，費用昂貴，但只限于小規模教學(3～4個人)，不能用于心音大課教學。這意味著需要采用更先進的聽診，人工智能的聲音識別技術，結合網上心音數據庫、手機APP等功能，使學生們在學習過程中就能夠聽到真實心音，并結合病例及多種影像學講解，讓學生理解異常心音產生的機理并且識別它們。

臨床帶教教師的繁忙不能夠有時間指導醫學生床旁教學，也是學生不能掌握心音聽診的原因，這也是國際性問題[7]。多年積累的教學問題，也導致缺乏有帶教能力的教師。對此技能需要在創新性的方法下進行全員培訓，才能夠培訓出有帶教能力的教師團隊。

總之，在醫學教學中，需要以培養醫學生臨床思維能力、增強臨床能力作為主要培養目標，在此目標基礎下需要審視對醫學生的培養是不是真正能夠達到以及如何能更好地達到培養目標。此次對于心音的調研，充分說明了現有心音教學的弊病，需要加以改進。

局限性：本研究是一個小樣本的橫斷面研究，因此調查結果可能不夠全面。但基于研究者多年臨床和教學經驗，這些調研結果應該反應了心音教學中的絕大部分問題。