沙庫巴曲纈沙坦治療射血分數降低的老年心力衰竭的療效

丁鳳鋒，孟德莉，王瑛，張建海，夏海江

（紹興文理學院附屬醫院，浙江 紹興 312000）

射血分數（LVEF）降低（＜40%）的心力衰竭（HFrEF）具有更高的再住院率和死亡率[1]。沙庫巴曲纈沙坦（商品名：諾欣妥）作為近年來備受關注的血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI），可降低20%心血管疾病再住院及死亡風險，美國心臟病學會和心臟學會（ACC/AHA）已將其作為HFrEF患者的I類推薦藥物[2-3]。目前，關于心臟超聲對沙庫巴曲纈沙坦治療HFrEF療效評估價值的研究較少。本研究探討沙庫巴曲纈沙坦對射血分數降低的老年心力衰竭患者心臟結構和功能的改善作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1-12月本院60例老年HFrEF患者作為研究對象。納入標準：（1）符合中華醫學會心血管病學分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中的診斷標準，LEVF＜40%；（2）年齡 60-75 歲，紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ-Ⅳ級；（3）排除先天性心臟疾病、瓣膜疾病、嚴重感染或肝腎功能不全者。60例中男33例，女27例；年齡 60-75 歲，平均（68.1±4.6）歲；NYHA 分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級27例，Ⅳ級15例；病程1.0～10.9年，平均（5.2±1.3）年。60例按隨機數字表法分為常規組和沙庫巴曲纈沙坦組，每組30例。兩組性別、年齡、心衰病程及心功能分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 按照 《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]，常規組靜脈滴注卡托普利 6.25mg，3 次/d；氯沙坦 25～50mg，1次/d； 呋塞米 20～40mg，1次/d；酒石酸美托洛爾 6.25mg，2～3次/d；螺內酯 10～20mg，1次/d；沙庫巴曲纈沙坦組在上述基礎上口服沙庫巴曲纈沙坦（商品名：諾欣妥，國藥準字J20190002），初始劑量50mg/次，2次/d，每周增加25mg，根據患者血壓、身體耐受程度逐步增加至200mg/次，2次/d并維持。兩組連續治療6個月后評價療效。

1.3 觀察指標 （1）心功能。應用飛利浦EPI Q5型彩色心臟超聲診斷儀，選擇標準胸骨旁長軸切面，記錄左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左心房內徑（LAD）、左心室后壁厚度（LVPWT）、二尖瓣舒張早、晚期血流峰值速度比值（E/A）等超聲心動圖各項參數數據，并根據雙平面Simpson法計算左心室射血分數（LVEF）。參照歐洲心臟病學會（ESC）提出的評分標準[5]計算心力衰竭超聲指數（HFEI），具體評分指標包括肺動脈壓、左心房室重構、左心室收縮功能、左心室充盈及瓣膜因素等。治療前及治療后6個月后各評估1次。（2）采用Cobase電化學發光法分析儀（德國羅氏）及其配套試劑盒測定治療前后血漿N末端B型利鈉肽前體（NT-pro BNP）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理。計量資料用（±s）表示，符合正態分布的計量資料采用配對或成組樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

心功能與NT-pro BNP 治療前，兩組心臟超聲的主要心功能指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后6個月，沙庫巴曲纈沙坦組LVESD、LVEDD、LAD、LVPWT 均降低， 而 E/A、LVEF 均升高，且除LVPWT外，上述其余指標均顯著優于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療前，兩組HFEI、血漿NT-pro BNP水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后 6 個月，兩組 HFEI、血漿NT-pro BNP水平均下降，且沙庫巴曲纈沙坦組低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后心臟超聲指標與NT-pro BNP比較（±s）

表2 兩組治療前后心臟超聲指標與NT-pro BNP比較（±s）

組別 n 時間 LVEDD（mm） LVESD（mm） LAD（mm） LVPWT（mm）沙庫巴曲纈沙坦組 30治療前 68.99±6.68 42.51±3.53 47.51±3.41 9.11±1.52治療后 56.76±4.59*△ 35.74±1.72*△ 41.74±2.44*△ 8.76±0.84*常規組 30治療前 70.05±6.11 43.15±3.72 48.44±3.80 9.25±1.45治療后 62.30±5.33* 37.38±2.07* 45.26±3.37* 9.09±1.08

續表2

3 討論

《中國心血管病報告2018》[6]指出，我國心力衰竭患者有450萬，其中約50%為HFrEF患者，其病因與治療愈發受到臨床重視。隨著研究的不斷深入，HFrEF被視為一種多病因的異質綜合征，始于心肌細胞缺血、再灌注損傷、中毒或感染等因素所致的心肌細胞凋亡和功能減退，表現為心室重構、左心室收縮力降低、外周阻力增加，進而造成心輸出量下降[7]。抗心衰藥物在HFrEF的治療中占主導地位，沙庫巴曲纈沙坦的問世為心衰的治療帶來突破性進展，因其阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體與抑制腦啡肽酶的雙重作用靶點優勢，可有效延緩心肌重構進展，降低心衰病死率，但其能使老年HFrEF患者在多大程度上獲益仍缺乏足夠的研究。本文結果提示，沙庫巴曲纈沙坦組治療后6個月，LVESD、LVEDD、LAD、LVPWT 均降低， 而 LVEF、E/A 均升高，優于常規組（P<0.05），與 Solomon 等[8]研究結果一致。由此可見，沙庫巴曲纈沙坦可進一步促進老年HFrEF患者心室重構的逆轉。

LVEF是左心室心力衰竭的主要診斷及評估指標，LVESD、LVEDD、LAD、LVPWT、E/A 等也被用來判斷心力衰竭病情狀況。研究認為，單一的左心室充盈指標等心臟結構或LVEF與臨床相關性有待提高，難以準確、全面地反映HFrEF患者的心臟功能[9]。近年來發現，心臟超聲通過HFEI可有效評估心功能，HFEI涵蓋肺動脈壓、左心房室重構、左心室收縮功能、左心室充盈及瓣膜因素等多項指標，與臨床療效及預后的相關性較LVEF更高，可對整體心功能進行綜合量化分析，對有癥狀心力衰竭的心功能評價具有一定敏感度[10]。本文兩組治療后HFEI明顯下降，且沙庫巴曲纈沙坦組降幅更為明顯（P<0.05）。

目前，臨床實踐中用于心衰評估的指標較多，包括心肌酶、炎性因子等生物學標志物，但難以準確評估心衰患者的心功能。NT-pro BNP作為心室肌在心臟容量負荷時分泌的一種心臟神經內分泌激素，常用于評估心衰的嚴重程度及治療轉歸，沙庫巴曲纈沙坦通過拮抗AngⅡ受體，改善心衰時血流動力學、減輕肺淤血癥狀，改善心肌重構，延緩心衰進展，同時通過抑制腦啡肽酶的降解發揮舒張血管、預防和逆轉心血管重構和促尿鈉排泄等作用[11]，但對于收縮性或舒張性心衰的評估無法定性[12]。本文兩組治療后血漿NT-pro BNP水平均明顯下降，且沙庫巴曲纈沙坦組降幅更為明顯（P<0.05）。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦治療老年HFrEF患者有助于改善心臟結構和功能，但遠期療效仍需更大樣本的臨床研究作進一步論證。