腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊收縮失敗的獨立危險因素

舒鵬飛，毛茅，葉永根，雷國偉，馮玉靈

（麗水市人民醫院，浙江 麗水 323000）

腔內修復術是目前治療腹主動脈瘤的首選，與開放式腹主動脈瘤修復相比，腔內修復術具有手術成功率高、術后恢復快及患者短期死亡率低等優勢，但術后再次介入和動脈瘤破裂等并發癥的風險也相對更高[1]。瘤囊縮小和穩定的瘤囊長徑被認為是成功治療動脈瘤的指標。有研究認為，早期瘤囊縮小是腹主動脈瘤腔內修復術后持久成功的重要預后因素，術后瘤囊縮小10mm以上者5年并發癥的發生風險更低[2-3]。既往研究認為，瘤囊收縮受到初始動脈瘤大小、內漏、移植物類型、血栓、分支血管數量、吸煙、高血壓、抗凝及全身炎癥等多種因素影響[4]。本研究分析導致腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊收縮失敗的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年1月-2020年7月收治的腹主動脈瘤腔內修復術患者115例。納入標準：（1）年齡≥8歲，且經影像學確診為腹主動脈瘤；（2）患者治療依從性良好，術后積極隨訪。排除標準：（1）感染性動脈瘤；（2）吻合口假性動脈瘤；（3）存在結節性硬化癥、希佩爾-林道綜合征及常染色體顯性多囊腎病等遺傳性囊腫性疾病史或家族史；（4）頸部大動脈粥樣硬化或嚴重鈣化者。115例中男 94 例，女 21 例，年齡（71.0±10.1）歲；文化程度：小學及以下92例，初中及以上23例。本研究經本院倫理委員會審核通過，且患者知情同意。在血管內動脈瘤修復過程中測量囊內壓。支架移植入物主體展開后，從對側股總動脈通過14F或18F護套將4F導管插入動脈瘤囊，直接測量囊內壓；同時通過橈動脈測量全身血壓。分別于手術前、術后1年采用CT平掃判斷動脈瘤囊大小變化[5]：瘤囊收縮≥5mm為瘤囊縮小，瘤囊擴張≥5mm為瘤囊增大，瘤囊收縮或擴張＜5mm則為瘤囊大小穩定。瘤囊縮小者劃入成功組，瘤囊增大或瘤囊大小穩定者劃入失敗組。本組成功組32例，失敗組81例。

1.2 方法 根據臨床經驗并查閱文獻，列出如下影響瘤囊縮小的因素：性別、年齡、吸煙史、合并癥（高血壓、糖尿病、血脂異常、慢性腎臟病4期或5期、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病及缺血性心臟病），是否為單純性腎囊腫（SRC），使用抗血栓藥、他汀類藥物或β受體阻滯劑，解剖學特征（初始瘤囊長徑、近端瘤頸長徑及腎動脈下頸成角等），手術數據（支架移植物結構、內漏分型）等共23個因素，先行單因素方差分析，再將有統計學意義的影響因素行多因素Logistic回歸分析，以明確影響瘤囊收縮失敗的獨立危險因素。

2 結果

2.1 單因素方差分析 SRC、初始瘤囊長徑小以及腎動脈下頸成角小是導致腹主動脈瘤腔內修復術后1年瘤囊收縮失敗的因素（P＜0.05）。詳見表1。

表1 影響腹主動脈瘤腔內修復術后1年瘤囊收縮失敗的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 SRC（OR=0.039）和初始瘤囊長徑（OR=1.089）是瘤囊收縮失敗的獨立影響因素。詳見表2。

表2 腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊收縮失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊收縮是一個復雜的過程，既往研究發現，除內漏外，瘤體特征、囊壁力學性能變化、瘤腔內血栓類型等均可能與術后瘤囊收縮密切相關[2]。也有研究表明，相對較低的囊內壓力有助于術后瘤囊縮小，但與臨床實際觀察存在一定差異，目前腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊收縮失敗的危險因素仍缺乏高質量的證據支持[6]。本研究結果顯示，初始瘤囊長徑是腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊收縮失敗的獨立危險因素，初始瘤囊長徑越大者，腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊縮小更明顯。主要原因為術后囊內壓力降低及瘤壁重塑，初始瘤囊長徑較大者縮小空間大，符合術后瘤囊收縮的正常進程。

腹主動脈瘤中蛋白水解酶（膠原酶MMP1和MMP13以及彈性蛋白酶MMP2，MMP9和MMP12）表達增加、主動脈壁蛋白水解酶活性過高可能會促進結構基質蛋白 （如彈性蛋白和膠原蛋白）降解，導致主動脈壁結締組織變性[7-8]。SRC可能是結締組織變性的表現，SRC腎囊液中檢測到高水平MMP，提示MMP具有生物學侵襲性，并部分解釋了腎囊性病變的發病機制[9]。近年來國外研究還發現，在SRC患者中，腹主動脈瘤的患病率明顯增高，腹主動脈瘤與SRC可能具有共同的病理生理機制，基質金屬蛋白酶（MMPs）在腹主動脈瘤和SRC的發展中起著至關重要的作用[10-11]。本研究發現，SRC的存在是腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊收縮失敗的獨立危險因素，可能是因為這部分患者動脈瘤囊退化嚴重，即使囊內壓力較低，動脈瘤囊也不會縮小，推測囊內壓力與動脈瘤囊性質之間的不平衡會影響腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊的收縮效果。

此外，既往文獻鮮有報道腎動脈下頸成角對腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊縮小的影響。本研究單因素分析發現，腎動脈下頸成角小與腹主動脈瘤腔內修復術后1年瘤囊縮小有關，但經多因素進一步分析并未得出有統計學意義，可能受到其他變量的影響，其是否為瘤囊收縮失敗的獨立影響因素還需今后進一步證實。

綜上所述，除初始瘤囊長徑外，SRC的存在是腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊收縮失敗的獨立危險因素，動脈瘤壁的性質可能會影響腹主動脈瘤腔內修復術后瘤囊的收縮，建議術前對腹主動脈瘤壁進行生物學評估，為腔內修復術提供決策參考。