ICU亞譫妄綜合征非藥物干預研究進展

王梅 周會蘭 方杰 王玲 楊曉 胡燕華 梁楊

(川北醫學院附屬醫院重癥醫學科，四川 南充 637000)

亞譫妄綜合征(Subsyndromal delirium,SSD) 于1983年被Lipowski首次命名，是指患者未達到譫妄的診斷標準，但表現出譫妄中的某個或其中幾個癥狀，通常將其介于譫妄與非譫妄之間[1-2]。目前，已被列為神經認知障礙的一部分，也稱為“衰減的譫妄綜合征”[2]。SSD在國際上普遍具有較高的發生率。據調查，國外ICU患者SSD的發生率均為13%～35.4%[3-5]；國內ICU患者SSD波動于32.7%～49.7%[6-7]。SSD雖沒有完全進展為譫妄，但同樣嚴重影響了患者的預后。研究[4]顯示，在ICU有9.5%的SSD患者會進一步發展為譫妄，從而增加醫療費用及壓瘡、拔管等不良事件的發生率，并預示著感染、缺氧等一系列潛在醫療疾病的出現，需要及時對患者進行治療。SSD也顯著延長了患者住院時間、降低了患者預后及生活質量，這與SSD患者含有的譫妄癥狀條目數成正比，即含有譫妄癥狀越多，患者臨床結局就越糟糕[8]。因此，采用藥物或非藥物措施對ICU患者SSD進行早期干預就顯得尤為重要。

但目前，藥物干預SSD不僅防治效果不佳，還會惡化患者的認知功能、加快譫妄的轉變。因此，研究人員建議采用非藥物治療措施防治SSD。但當前，國際上對SSD非藥物治療的報道較少，尚無具體的針對性干預措施，這使得臨床對SSD的防治管理參差不齊甚至未采取任何非藥物措施。鑒于此，筆者在明確當前ICU患者SSD危險因素的基礎上，通過搜尋與SSD相關的干預措施、譫妄相關的指南和共識管理方案，針對性的提出對防治ICU內SSD可能有益的非藥物干預，以期為國內預防管理ICU患者SSD提供參考。

1 ICU SSD的危險因素

1.1易感因素 與ICU內無SSD人群相比，高齡和存在較多基礎疾病會導致SSD的發生[4]。可能因素為：(1)年齡的增長使神經細胞衰亡較多，從而接受外界信息能力下降。(2)腦組織本身的退行性變，使中樞神經遞質如乙酰膽堿、去甲腎上腺素及腎上腺素的含量改變。(3)腦血流量減少、缺氧敏感及各種代謝能力降低。(4)較多的基礎疾病使機體的免疫力及對外界的抵抗能力下降等有關[9]。SSD 發生的另一個易感因素是認知功能障礙。簡易智力狀態檢查量表(mini mental state examination,MMSE)評分與 SSD 的發生呈負相關[4]，MMSE 評分每降低一分，患者發生 SSD 的風險就增加 20%。這可能是當患者存在認知功能受損時，會出現神經病理變性，腦內中樞膽堿系統功能下降，導致神經遞質障礙，從而發生 SSD[10]。文化程度低也被報道是SSD的一個可能因素[10]。這或許與低教育水平對神經系統刺激不足，使得敏感神經元過早退化, 從而導致認知功能損害有關[11]。當然，只是少量研究指出文化程度低可能會導致SSD的發生，還需要更多研究對此行進一步的調查，以確定教育水平是否是ICU SSD發生的獨立危險因素。

1.2疾病因素 性生理學和慢性健康評估II(Acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)評分系統是評估 ICU 患者病情嚴重程度和預后的指標，其評分越高，患者疾病越嚴重。據調查[10]，APACHE Ⅱ評分高是 ICU患者SSD 發生的一個獨立危險因素。這主要與疾病對患者造成應激反應，使患者機體的去甲腎上腺素和腎上腺素水平持續增高，中樞去甲腎上腺素原乙酰膽堿平衡失調、腦內中樞膽堿系統功能下降，導致腦內神經遞質障礙有關[12]。其次，感染是SSD發生的另一獨立危險因素。在顱腦腫瘤術后 ICU 患者 SSD的調查中，發現感染患者 SSD 發生率是非感染患者的 3.5倍[12]。這可能是由于感染引起全身炎癥反應，從而導致彌漫性中樞神經系統功能障礙，引發SSD發生[13]。低蛋白血癥也會導致 SSD 發生，且與沒有低蛋白血癥的患者相比，低蛋白者以 3.3 倍的風險發展為SSD[10]。這是因為白蛋白是一種多功能蛋白，除了維持機體的膠體滲透壓，調節機體炎癥反應外，還可以防止氧自由基對腦細胞膜脂質的過氧化作用，從而保護腦神經[14]。此外，紅細胞計數、淋巴細胞計數、低鈉血癥等也被證明引起ICU患者SSD的發生[4, 10]。

1.3誘發因素 據調查，ICU環境是誘發SSD發生的重要因素[7]。患者入住ICU后，由于缺乏足夠的人文關懷、長時間處于不舒適狀態、被醫護人員頻繁打擾及各種噪聲的干擾等，都會導致患者出現認知、行為和睡眠的異常，最終出現心理或精神障礙。其次，疼痛由于影響了患者的睡眠覺醒周期、增加了患者的心理痛苦及精神上的緊張、焦慮和易怒等，也成為誘發ICU患者SSD的因素之一[12]。身體約束與SSD的發生顯著相關[10]。其會導致患者出現不適，產生抑郁、躁狂等負性情緒，從而使患者身體機能下降，均極易誘發SSD。另外，鎮靜鎮痛藥物的使用和機械通氣也是ICU患者SSD誘發的獨立影響因素[10]。過度鎮靜鎮痛，會影響患者對環境和疼痛的感受性，從而容易誘發SSD；機械通氣的患者，在通氣時胸腔壓力增大，回心血量降低，造成血壓不穩定，從而使患者在低血壓狀態下腦部容易缺氧，再加上氣管插管或氣管切開使患者無法表達自己的不適與想法，因而極易產生孤獨、焦慮感，從而導致SSD的發生[15]。

2 單一非藥物干預措施

2.1改善ICU環境

2.1.1強化人文環境 ICU挽救了患者的生命，但人文關懷的缺失也給患者帶來了痛苦的回憶。“以患者為中心”一直被醫學界倡導，可大多數時候，工作人員完全忽視了對患者隱私和人格尊嚴的保護，并常常對患者敲打床欄、踢腿等表達自身需求的動作進行誤解、忽視甚至將其視為躁動，在無形中僅僅將患者視為疾病載體和醫療技術施予的對象，忽視了對患者的尊重。對此，有研究[16]指出，在制度層面，ICU應編撰優秀的培訓教材、推廣人文關懷理念，合理配置人力資源，做好新員工崗前培訓并建立亞專科小組，以加強人文關懷意識；在技術層面：應重視患者訴求，嚴格評估治療指征 ，減少有創操作；在心理方面，應重視與患者的交流，傳達對患者的關心，減輕其孤獨、焦慮等不良情緒，并在不影響工作的情況下，盡量增加探視次數、延長陪護時間，滿足患者對親情的需求 。

2.1.2改善物理治療環境 ICU是一個相對封閉的環境，其室內溫濕度對患者的舒適和睡眠都有一定影響，因此，應將其控制在適宜的范圍。在我國，相關規范[17]指出，ICU溫度應控制在24～27 ℃，相對濕度控制在40%～65%，以保障患者的舒適并使其有一個良好的睡眠。其次，長期不間斷的人造光源，也會對患者睡眠、視力與視網膜功能、心理壓力等產生不同程度的影響，對此，在患者休息時，應盡量關閉室內不必要的燈光，并調低周圍監護設備的亮度。最后，ICU的噪音是遠超管理指南規定的，并會導致患者心率、血壓的增加及痛感覺加劇。因此，應選擇高吸引的材料對ICU的墻壁、天花板等進行建設，嚴格控制病房內噪音 ，減少不必要的報警信號 ，為患者提供一個安靜、舒適的環境。

2.1.3重視患者的自身感受 研究[7]表明，ICU患者由于自身疾病的因素，常會導致液體丟失過多、循環血容量不足，從而使患者有口渴感。但目前，臨床上多以靜脈補液的形式增加患者循環血量,并非經口食入，使其口渴沒有得到直接緩解，造成患者口腔不濕潤、并誘發患者煩躁等不良情緒。因此，醫護人員應重視患者的自身感受，無禁忌者，盡可能經口為其補水或濕潤嘴唇；合理安排各項操作時間，減少對患者的打擾；加強對患者病情的評估，及時拔除一些無用的管道，減低患者不適。

2.2疼痛管理

2.2.1常規疼痛評估 大部分患者在ICU 住院期間會經歷中至重度的疼痛。疼痛作為危重癥患者的主要應激源，如果無法有效控制或降低，可能會導致患者發生抑郁、焦慮等一系列負性情緒，從而誘發SSD或譫妄。因此，相關指南強烈建議對能自主表達的ICU患者用數字分級評分法(numerical rating scale,NRS)評估，不能自主表達但行為可以觀察的患者用重癥監護疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool,CPOT) 或行為疼痛量表(Behavioral Pain Scale,BPS)進行常規的疼痛評估[18]。因為常規的疼痛評估不僅能減少患者鎮痛藥物的使用劑量、降低其疼痛程度和疼痛發生率、縮短 ICU 住院時間、機械通氣時間，還能減少相關不良事件及并發癥發生，改善患者臨床結局和生活質量[19]。因此，對ICU患者而言，做好常規的疼痛評估，及時依據疼痛評估結果對治療方案進行調整是極為重要的。

2.2.2預先緩解疼痛 多項指南推薦在成人ICU進行可能導致疼痛的操作前，應預先使用止痛藥或非藥物干預減輕患者疼痛[18, 20]。(1)預先使用冰袋已被證實能減少相關操作導致的疼痛，并能減少患者對麻醉藥物的需求，且GRADE 分級后證據質量顯示為中級，因此，該措施被建議使用[21]。(2)按摩有利于ICU患者的心理健康，對ICU心臟術后患者每次進行至少20 min的按摩管理，不僅可以降低患者的疼痛評分，還能緩解患者肌肉緊張度與焦慮[22]。因而也被推薦使用，但由于其常需要增加人力資源或護士的工作量，可能會影響醫療成本。所以，該措施成為一個弱推薦，需要醫院就自身的資源情況進行選擇。(3)音樂是一種安全的疼痛管理干預措施，已被證實有助于緩解ICU患者的疼痛強度[23]。但需根據患者的個人喜好進行選擇，建議有條件的醫院使用。此外，聆聽自然界的聲音、對患者行針灸療法等也被證實可緩解患者疼痛[24-25]

2.3改善患者睡眠

2.3.1提供眼罩和耳塞 眼罩和耳塞都是一種低成本的干預措施，其主要分為單一和聯合兩種干預方法，使用方便簡單、沒有任何不良反應，能在固有的ICU布局結構下有效降低室內噪音，減少對患者的影響。當前，已有研究[26]及Meta分析結果[27]表明，單一或聯合使用眼罩和耳塞均能有效提高ICU患者夜晚睡眠時間和睡眠效能，并減少譫妄的發生，被多個實踐指南推薦為ICU患者睡眠改進的策略之一。但是，長時間佩戴耳塞和眼罩，容易出現相應部位疼痛、緊繃等不適感甚至幽閉恐懼癥，從而使患者難以維持原位，常自行將其移除，依從性較差[28]。對此，為患者選擇合適的眼罩和耳塞款式，并進行正確佩戴就顯得尤為重要。當然，還是要對噪聲及不當光線產生的源頭進行控制，不能因為有干預附屬物的佩戴，就忽視對根源的管理。

2.3.2操作集中化 完整的睡眠周期為60～120 min，分為快速眼球運動睡眠期 (rapid eye movement,REM)和非快速眼球運動睡眠期(non REM,NREM)。REM時的生理狀態與清醒時相似，主要與恢復精神和記憶有關 ； NREM則與恢復體力、促進生長有關。因此，夜間頻繁的睡眠干擾會使患者沒有完整的睡眠周期，從而不利于機體恢復。通過Gian等[29]對RICU與CICU晚上7點至次日凌晨6點夜間護理活動的調查，其發現兩個ICU平均每晚分別會發生19.79次和17.81次護理干擾。這些頻繁的干擾很容易導致患者的覺醒閾值降低，引發驚醒、睡眠中斷及睡眠階段轉換次數增加等現象，從而刺激交感神經和副交感神經的快速改變，影響患者心律和正常的呼吸功能。而調查發現，夜間患者持續2 h不被干擾便可提升其睡眠質量[30]。因此，合理安排治療與休息時間，維持正常的晝夜節律對ICU患者是非常重要的。

2.3.3合理的機械通氣模式 重癥監護室成人患者疼痛、躁動/鎮靜、譫妄、不動和睡眠中斷的預防和管理臨床實踐指南建議在夜間使用輔助控制通氣來改善危重成年人的睡眠。因為與輔助控制通氣(Assist-control ventilation,ACV)相比，壓力支持通氣(Pressure support ventilation,PSV)的使用會讓患者有更多覺醒、睡眠片段化或睡眠中斷的發生[31]。因此，當前不論國內外，均建議使用輔助控制通氣對夜間患者睡眠進行管理。當然，近來有研究[32]指出，神經調節輔助通氣模式(neurally adjusted ventilatory assist,NAVA)減少了患者呼吸暫停的現象，改善了患者的舒適性和同步性，有利于患者睡眠。對于該結論，也有學者持不一樣的看法[33]。因此，對此類新的通氣模式，還需要更多證據來完善對其本質的認識，探討其對ICU患者睡眠的影響。

此外，一些補充干預措施，如音樂、按摩、針灸及芳香療法等也可以在一定程度上緩解患者的不適與焦慮，促進睡眠。Pagnucci等[34]通過使用音樂與按摩的方法，顯著改善了74例ICU患者的睡眠質量；郁亞波等[35]將芳香療法應用于肝膽外科ICU患者，發現其在改善患者睡眠質量的同時也降低了焦慮水平，且成本低廉，因而推薦臨床使用；韓鸚贏等[36]將三焦針法應用于臨床失眠患者，也取得滿意效果。但上述補充干預措施在ICU的應用證據還十分有限，還需要探討按摩及針灸等療法對ICU人群的適用性。

2.4促進早期活動 身體約束與ICU患者SSD的發生顯著相關，因此，促進ICU患者早期活動可能會減少SSD的發生。ICU早期運動是指一旦患者生命體征穩定后進行的早期軀體活動，是機械通氣危重病患者進行初期活動之前最適宜的活動方式，主要包括先被動后主動的關節活動、坐到床緣、站在床邊、向椅子轉移和步行等[37]。已有研究[37-38]表明，實施早期運動能使患者約束的肢體得到釋放、促進肢體血液循環；改善患者的心理和精神功能障礙、促進認知恢復；提高患者的夜間睡眠質量，并加快代謝產物的排出，減少藥物在體內蓄積，極大減少了譫妄的發生，且安全性和可行性均得到了很好的證實，因此被多指南建議開展。但當前，由于護士、組織和患者層面存在的一些障礙因素，使早期活動在ICU的實施并不理想，且多以床上被動活動和床上坐起為主，活動形式較為單一，急需在ICU行進一步推廣和改進。

2.5認知訓練及定向力重建 認知功能障礙是導致ICU患者 SSD 發生的原因之一。近年來，指南指出為患者提供時鐘、日歷，展示室外的風景，引導患者回憶、刺激患者認知并鼓勵家屬和朋友定期探視，可減輕患者的定向力障礙及認知障礙，提高患者治療效果。多位研究者從患者入ICU第1天，就采用 5W1H(Who、When、Where、What、Why、How)的定向與溝通方法對患者進行時間、地點和人物的反復訓練，以提高患者對周圍環境的感知；并在病房內放置掛鐘，指導患者讀報、看書、聽音樂等，以進行視聽覺刺激，從而顯著改善了ICU患者的認知和定向障礙，被臨床廣泛推薦[39-40]。

2.6耳穴壓豆法 耳穴壓豆法又稱耳穴貼壓法，是由耳針療法演變而來，其根據耳與臟腑經絡的密切關系，在耳廓的相應穴位給予適度的揉、 按、捏、壓，使其產生熱、麻、脹、痛等刺激感應來達到行氣活血、平衡陰陽、調理臟腑的功效[41]。操作簡單無創、價格低廉、見效快、無進針疼痛等不良反應。研究[42]表明，取不同穴位進行耳穴壓豆，可以達到不同的臨床效果。神門、心、皮質下、腎上腺等部位能調節大腦皮層的興奮與抑制、寧心安神，當取這些部位進行耳穴壓豆時，可有效減輕疼痛，改善睡眠質量，降低體內炎癥水平，改善認知障礙并調節患者整個機體的功能，以延緩 SSD 出現時間，降低 SSD的發生率。但當前，耳穴壓豆法在SSD的應用較少，其對ICU患者的適用性及有效性還有待研究，因此，還需要對此行進一步探索。

2.7家屬參與 2018年，重癥專家管理共識曾指出：在ICU，醫護人員應評估并發動ICU患者的家庭和社會支持系統，強化家庭成員的參與，減輕患者的孤獨感，可有助于減少患者譫妄的發生，促進譫妄的恢復。家庭成員的心理救助對ICU患者而言十分重要，不僅可以為其提供精神上的支持與安慰，幫助康復，還能協助醫患之間的有效溝通，值得臨床應用。但當前，鑒于我國人口多，醫療資料緊張、ICU患者病情危重及受傳統觀念等因素的影響，使家屬參與患者治療的提案并沒有得到很好的實施。因此，在條件允許的情況下，醫護人員應盡量賦權給家屬，讓家屬參與患者的治療及生活管理，或是盡量延長ICU探視時間，增加家屬與患者接觸機會。

3 集束化護理干預措施

3.1ABCDEF集束化策略 ABCDEF 集束策略是Balas等[43]在 ABCDE的基礎上進行改進的、以循證醫學為基礎的一系列治療護理措施的整合，其中各元素分別代表疼痛評估、每日喚醒與自主呼吸、鎮靜鎮痛藥物選擇、譫妄監測、早期運動及家屬參與。已有研究[44]證實，ABCDEF各元素均可有效預防譫妄發生，且措施的整合可以起到疊加效應，促使醫護人員對患者的疼痛、呼吸、譫妄進行有效管理，減少鎮痛鎮靜藥物劑量、縮短機械通氣時間、ICU住院時間及明顯降低譫妄的發生率，并改善了患者的治療和睡眠質量，有助于重新定向和動員患者。

3.2e CASH 集束化策略 e CASH 是通過早期進行鎮痛干預、以最小化鎮靜維持舒適、改進睡眠、早期鍛煉及促進患者、醫護和家屬共同參與的新模式，強調了“以患者為中心”的鎮靜、鎮痛目標, 以確保實施淺鎮靜策略[45]。e CASH尤為重視人文關懷，其加強了對患者鎮靜的評估，并倡導早期活動、家屬參與、改善睡眠等非藥物方法使患者達到早日舒適，促使工作者更重視患者自身，消除了患者對ICU治療和環境的抵觸，改變了傳統的鎮痛鎮靜觀念，且能改善患者的呼吸功能，使患者較早的脫機并轉出 ICU，縮短患者住院時間、降低醫療費用和病死率，避免譫妄發生，并提高了患者和家屬的生活質量，促進醫患和諧，是當前 ICU機械通氣患者鎮痛鎮靜的理想管理方式之一。

3.3ESCAPE集束化策略 ESCAPE集束化策略是Wang等[46]結合國外譫妄管理策略及中國實際情況提出的，包括早期活動、睡眠管理、鎮靜水平和藥物的選擇、疼痛評估和鎮痛、精神狀態評估及情感交流六個方面。ESCAPE策略是以護士為主導的標準化集束護理措施，突出強調了早期活動、睡眠管理和精神狀態評估對譫妄管理的重要性，使譫妄患者的管理策略更加全面。研究[47]已表明，該策略能有效降低 ICU 機械通氣患者譫妄發生率及譫妄持續時間，縮短患者身體約束及ICU住院時間，在譫妄的防治管理中被廣泛推薦。

綜上所述，ABCDEF、e CASH和ESCAPE 3個集束策略都極大改善了譫妄的發生及持續時間。由于SSD與譫妄同屬一個疾病譜，是譫妄的輕度認知狀態，因而可推測這三者對SSD的防治也應起到促進作用。此外，撇開該推測，就三者含有的內容而言，也都與ICU內SSD危險因素的干預相契合，因此，是可以使用這三個集束策略對ICU SSD進行管理的。ICU患者SSD的影響因素是多方面的，所以，采取全面、多方位的干預措施才能有效地減少其發生。但目前，不論國內外，對SSD患者非藥物治療的研究均不足，從而使其沒有得到及時的防治，導致患者認知加重、病情惡化、經濟負擔增加及醫療人力、財力等資源的進一步投入。因此，建議研究人員在以后的工作中，針對性的就ICU患者SSD發生的相關危險因素，制定具體的、適合國內醫療條件及環境的措施，并在實踐中進行檢驗，以確定其在ICU亞譫妄人群的有效性及可行性。