社區老年慢性病人群“互聯網+全科團隊”健康管理服務的困境及應對策略

施麟俊 方榮華

(四川大學華西醫院特需醫療中心 四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

我國慢性病(簡稱慢病)發病呈快速上升趨勢，其導致的疾病負擔占總疾病負擔的近70%，而慢病導致的死亡人數已占到全國總死亡率的86.6%[1]，與日俱增的高齡、失能、空巢老人群體，使醫療衛生行業面臨巨大的挑戰[2]。近年來,隨著電子信息技術及互聯網的迅速發展，“互聯網+”被廣泛應用于臨床[3-5]。“互聯網+全科團隊”是一種新的健康管理模式，隨著該模式的不斷發展及對其研究的深入，存在的不足也日益突出。本文就我國“互聯網+全科團隊”健康管理服務模式在社區老年慢病人群中應用的現狀、困境進行分析，并提出相應的解決對策，以期推動“互聯網+全科團隊”健康管理服務模式的發展?，F報告如下。

1 國內外“互聯網+全科團隊”模式的發展現狀

“互聯網+全科團隊”是以互聯網為載體，建立電子健康檔案，提供持續、有效、全面、個性化的健康管理服務，醫院-社區-家庭緊密合作，實現信息共享，方便對慢病患者進行健康管理和治療等[6-7]。家庭醫生是社區醫療的重要組成部分，為“互聯網+全科團隊”的醫療模式注入了新的活力，相關部門頒布了一系列文件大力支持其發展[8-9]。網絡及電子設備的普及為“互聯網+全科團隊”醫療模式的實施提供了重要的途徑，利用可穿戴設備，微信、QQ、微博等移動APP，方便居民進行健康監測、咨詢、自助掛號、在線問診、檢查預約、自助繳費及隨訪等。較傳統醫療模式更為便利，居民足不出戶就可享受到優質、快捷的醫療衛生服務[10]。運用互聯網和人工智能技術，醫務人員可進行線上會診、學術交流等活動，更準確、高效地收集、處理及分析病歷數據，提高其工作效率，節省了時間和人力[11]。

近年來，各國均加大了對“互聯網+”醫療的投資，尤其是發達國家。Maria等[12]的研究結果提示，人們對線上醫療的興趣越來越大。通過移動互聯網，借助信息技術，充分利用現有醫療資源，為慢病患者自我管理提供支持，在一定基礎上可以緩解供需不均衡的現狀[13]。但“互聯網+”醫療仍然存在一定的缺陷，如移動應用APP的設計與用戶需求之間的失調；支撐工具須在文化上加以調整后為不同人群服務、存在數據與隱私泄露的風險、失去必要的訪問等[14]。還有學者[12]提出，“互聯網+”醫療應該隨著患者的需求改變而不斷發展，電子醫療記錄必須標準化且可跨設備移植。消費者更喜歡高效能的APP，如能整合來自不同保健系統的信息、提供復雜的藥物治療方案和預約提醒等，以滿足其需求[15-17]。

2 “互聯網+全科團隊”模式現存的困境

利用互聯網信息技術創新診療模式，在拓展醫療服務的空間和內容、促進優質醫療資源的流動、方便患者就醫的同時[18]，仍存在一些應用上的不足。

2.1相關法律法規不完善 目前,“互聯網+全科團隊”模式對于患者信息保護、醫保結算問題及互聯網醫療糾紛處理等方面的管理尚存在缺陷[19]。法律對家庭醫生民事合同性質、行政合同性質，民法上家庭醫生簽約主體、承擔責任的主體及權責義務約定，行政法上家庭醫生資質認定、行政主體及權責義務均無明確規定[20]，故目前仍存在醫療風險及隱患。相關法律法規的缺失對家庭醫生簽約模式的發展及醫患雙方的權益的保障，導致醫患雙方均對“互聯網+全科團隊”模式的開展存在顧慮。

2.2醫療資源分布不均衡 全科醫生被稱為居民健康的“守護神”，是慢病管理的主力軍。大力培養全科醫生、落實基層首診和推進分級診療是當前醫改的重點工作之一。近年來，我國全科醫生隊伍建設發展迅速，但仍存在資源配置總量不足和區域發展不均衡的問題[21]。截至2017年，我國全科醫生總數為25.27萬人，平均每萬名居民僅有全科醫生1.82名，且各地區發展不均衡，中、西部地區明顯低于東部地區[22]。全科醫生的缺乏是我國慢病管理的一大難題。目前，我國全科醫學職業發展吸引力不足[23]，全科醫生注冊率低，且超需負荷工作，工作壓力大，薪酬待遇較低，付出與回報失衡，嚴重影響到該群體的招募及留任[24]。盡管國家加大了對基層醫療的投入，但優質醫療資源仍然集中在大型公立醫院。2018年末我國≥65歲人口已超過1.67億，老年慢病患病率及共病率高[25]，而社區醫院缺乏足夠承擔慢病管理的全科醫生及醫療設備，難以滿足患者在診斷、治療、檢查及藥品等方面的需求[23,26]，目前多集中于構建醫院間信息共享平臺,缺乏醫院-社區間信息共享平臺[27],信息共享不及時，導致患者對社區醫療的信任度較低。

2.3互聯網使用人群受限 互聯網的快速發展為慢病管理提供了新的機遇，利用信息和通信技術提供醫療服務和數據傳輸[28]，方便醫患雙方院外連續、及時溝通，但同時患者對互聯網的使用能力限制了“互聯網+全科團隊”對慢病患者管理的效果[29]。研究[30]顯示：“互聯網+”慢病管理技術在醫務人員中使用率較高，但老年人是我國慢病患者的主要群體，受年齡、性別、文化程度及地域等因素影響，對“互聯網+”慢病管理的使用意愿及使用率較低[31]。

2.4平臺設計缺陷 當前不同功能的醫療APP層出不窮，患者難以分辨出適合自己使用的APP；且一些APP的操作程序復雜，老年人使用困難[32]。各類醫療平臺需要專業技術人員定期維護，一般醫護人員難以完成。老年人慢病共病率高，而多數移動醫療APP僅針對單病種服務，缺乏管理多種慢病的功能[33]，無法真正滿足老年慢病患者的需求。

2.5隱私泄露問題 隨著人們生活水平的提高及我國法律、法規、制度的不斷完善，患者的自我保護意識及維權意識日益增強，對醫療護理質量及安全更加重視[34]。當前網絡環境復雜，網絡安全監管難度大，實施“互聯網+”慢病管理模式，在數據的儲存、傳輸過程中，患者的個人信息、健康信息等存在泄露風險；且互聯網信息承載量大，老年人對專業知識辨別能力弱，一些誤導性的信息以及不法商家的錯誤信息可能對患者健康造成威脅[35]，導致其對“互聯網+”的使用存在顧慮。

3 “互聯網+全科團隊”模式的發展對策

“互聯網+”慢病管理模式以全科醫生團隊及患者為中心，為簽約居民提供個性化的精準服務[36]。2018年國務院辦公廳提出健全“互聯網+醫療健康”服務體系，提出發展“互聯網+”醫療服務，創新“互聯網+”公共衛生服務，優化“互聯網+”家庭醫生簽約服務，以及推進“互聯網+”人工智能應用服務等[37]。結合“十三五”規劃重點任務，建立科學合理的分級診療制度，推進形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫格局[38]。政府為老年人免費建立電子健康檔案，每年為≥65歲老年人提供免費體檢[39]。我國慢病的主要防控地點已從醫院轉移到社區，為更好地促進“互聯網+全科團隊”慢病管理模式推廣應用，針對現存問題，提出以下對策。

3.1完善相關法律法規 政府需完善相關政策、法律及法規，明確患者醫保結算、互聯網糾紛處理、患者隱私保護，家庭醫生簽約合同的性質、簽訂主體以及權責義等問題；規范家庭醫生應履行的義務及享有的權利；制定個性化、合理及完善的簽約流程及規定，保障醫患雙方的權益[20]。

3.2加大對社區醫院的支持力度 政府應鼓勵并大力推廣“互聯網+全科團隊”慢病管理模式在社區開展，加大資金投入，提供更多的信息技術支持及醫療設備，改善社區醫院的就診環境[7]；設定合理的獎勵機制，提高社區醫護人員的待遇；鼓勵上級醫療機構的醫務人員下基層進行指導，社區醫護人員到上級醫院參加繼續教育，提高全科醫生團隊的專業技術能力[40]，進而提升患者對社區醫護人員的信任度。

3.3加強學科建設，培養優秀的全科人才 全科醫生和全科護士是融合多項專業技能的綜合性醫務工作者，政府雖然在相關醫改重點工作中提出每年培養全科醫生2.5萬名以上[41]，但我國全科醫生仍然短缺。相關部門應采取有效的激勵措施，完善基層衛生人力配置，鼓勵三甲醫院醫生到社區坐診，積極推進家庭醫生簽約服務，促進醫院-社區一體化；開展全科醫學臨床路徑、社區衛生服務運行和管理機制研究[42]，提升學科學術水平。

3.4加大宣傳力度 基于“互聯網+”的醫院-社區一體化模式對慢病患者進行管理，可提高其治療依從性及生活質量[4]。因此，應加大對“互聯網+全科團隊”模式的宣傳力度，合理利用社交平臺、互聯網、義診或隨訪時間大力宣傳“互聯網+全科團隊”模式的優勢，提高居民的認知度及接受度，從而提高其對“互聯網+全科團隊”健康管理模式的使用意愿。

3.5完善支撐體系，加強平臺監督管理 慢病自我管理是一個復雜的過程，需要患者樹立信心，掌握疾病管理的知識及技能，因此，良好的管理平臺尤為重要。老年慢病患者作為移動應用APP的主要使用用戶，可通過討論和訪談。讓其參與設計，制定自我管理及干預措施，以滿足其需要并及時獲得反饋[43-45]。APP在研發和應用的過程中需注重個性化、連續化、精確化，加強多科合作，醫生、護士、藥師、康復理療師、心理咨詢師及營養師等共同參與，使其具有更完備的功能。同時，相關部門應加強對“互聯網+”醫療的監督及管理，保護患者的健康隱私，嚴防信息泄露，加強對APP的審查力度，建立安全的網絡環境。

4 小結

人口老齡化已經成為一個重大的世界性社會問題，中國人口老齡化給社會諸多方面帶來深遠的影響。慢病患病率隨年齡增長呈上升趨勢，年齡成為慢病患病率最主要的影響因素之一，老年人成為慢病侵襲的重災區[34]，健康老齡化關系到社會穩定和人口安全。“互聯網+全科團隊”慢病管理模式的出現給老年慢病管理帶來了新的機遇及思考，但目前該模式發展還不夠成熟，未來任重道遠，政府及各部門應高度配合，把握機遇，總結經驗， 完善相關政策，逐步探索出適合我國國情的管理及運行方案，積極推動“互聯網+全科團隊”的慢病管理模式的健康發展；同時，醫患雙方應積極互動，發動老人的家庭成員，主動協助全科團隊，做好老人慢病管理服務與關愛，降低急性發病率及死亡率，提高老年慢病患者的生活質量。