腰方肌阻滯聯合全身麻醉在腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術的鎮痛效果

麥耀海 邵泳堯 陳啟生 黎銓初 李其金

近年來腹股溝疝手術方式經歷了重大的更新、改進,從經典的Bassini 修補到各類無張力修補,然后再到腹腔鏡下腹股溝疝修補都是科技進步、時代發展的趨勢。疝手術的麻醉方式也由經典的局部浸潤麻醉和椎管內麻醉發展到全身麻醉［1,2］。然而接受腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術的患者術后疼痛程度較為強烈,全身麻醉術后鎮痛劣勢比較凸顯［3］。現在臨床比較常用的鎮痛方式大致可以分成使用阿片類藥物、非甾體抗炎藥或硬膜外鎮痛3 大類。前者是全身使用藥物,量少可能出現鎮痛不足,量大可能出現惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應。非甾體抗炎藥效果確切,但會導致患者心血管、消化道病變發生的風險。硬膜外鎮痛效果較確切,但常有低血壓尿潴留、下肢麻木等風險或不足。本文對腰方肌阻滯聯合全身麻醉在腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術中的鎮痛效果進行研究,以此提高患者的舒適度,促進腹股溝疝手術后患者生理功能的恢復,減少并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月～2021 年1 月在本院行腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術的患者60 例,采用隨機數字表法分為觀察組和對比組,每組30 例。觀察組男23 例、女7 例；平均年齡(61±8)歲；平均體重(63±4)kg；平均手術時間為(33.5±11.0)min。對比組男25 例、女5 例；平均年齡(62±9)歲；平均體重(61±6)kg；平均手術時間為(31.5±12.5)min。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：年齡18～75 歲的患者；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級；心功能紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅰ或Ⅱ級；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：嚴重心肺疾病、肝腎功能不全者；凝血功能異常者；對局部麻醉藥物或阿片類藥物過敏者；術前接受放化療者；無法配合或溝通困難者；慢性疼痛或精神病史長期服藥者；其他原因未能納入疝手術臨床路徑的患者；出現嚴重并發癥導致住院時間延長者。剔除標準：術中出血導致循環不穩定者；出現術后認知功能障礙者；患者中途拒絕繼續觀察,自行退出本試驗者；術后因病情需要進入重癥加強護理病房(ICU)繼續治療者。

1.2 方法 藥品和設備：枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,規格：1 ml∶50 μg),鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca 公司,規格：10 ml∶100 mg),丙泊酚注射液(AstraZeneca 公司,規格：50 ml∶500 mg),鹽酸曲馬多注射液(德國格蘭泰制藥有限公司,規格：2 ml∶100 mg),注射用帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司,規格：40 mg),注射用苯磺順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,規格：5 mg),0.9%氯化鈉注射液(廣東大冢制藥有限公司,規格：100 ml∶0.9 g/瓶)。超聲儀(Philips CX30 超聲機器,配有高頻線陣探頭、低頻突陣探頭各1 個)。

麻醉和鎮痛方法：所有患者入室后常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2),開放靜脈通路。所有患者均給予40 mg 注射用帕瑞昔布鈉靜脈推注后行雙側超聲引導腰方肌阻滯QLⅡ。兩組患者均采用靜脈誘導麻醉：依次注射枸櫞酸舒芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚注射液 2 mg/kg,注射用苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg,待肌肉松弛后行氣管插管,插管完成后行機械通氣,設定潮氣量(VT)6 ml/kg,呼吸頻率(RR)12～16 次/min,維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。使用腦電雙頻指數監護儀(BIS)行術中麻醉意識深度監測,控制腦電雙頻指數(BIS)值在40～60。對比組采用全身麻醉,觀察組采用腰方肌阻滯聯合全身麻醉。全身麻醉前30 min 行雙側超聲引導腰方肌阻滯,觀察組每側注入0.25%鹽酸羅哌卡因20 ml,對比組每側注入生理鹽水20 ml。術中以靜脈把控丙泊酚注射液(1～4 μg/ml),根據手術肌松情況追加0.05 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨。若出現心率、血壓升高與BIS 升高不同步情況則予靜脈追加枸櫞酸舒芬太尼2.5 μg/次加強鎮痛。患者術后進入PACU 待神志、肌肉力量、呼吸、反射恢復后拔除氣管導管。如果PACU 中出現VSA 評分≥3 分時靜脈追加枸櫞酸舒芬太尼2.5 μg/次加強鎮痛。術后當靜息狀態VSA 評分≥4 分時使用曲馬多100 mg 肌內注射補救鎮痛。

1.3 觀察指標 比較兩組術中和PACU 的舒芬太尼追加次數,不同時間(術后1、4、12、24 h)靜息和運動時VAS 評分,術后24 h 內曲馬多肌內注射補救鎮痛次數。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差() 表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中和PACU 的舒芬太尼追加次數比較 觀察組術中和PACU 的舒芬太尼追加次數均顯著少于對比組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中和PACU 的舒芬太尼追加次數比較(,次)

表1 兩組術中和PACU 的舒芬太尼追加次數比較(,次)

注：與對比組比較,aP<0.05

2.2 兩組不同時間靜息和運動時VAS 評分比較 觀察組術后1、4、12、24 h 靜息和運動VAS 評分均低于對比組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間靜息和運動時VAS 評分比較(,分)

表2 兩組不同時間靜息和運動時VAS 評分比較(,分)

注：與對比組比較,aP<0.05

2.3 兩組術后24 h 內曲馬多肌內注射補救鎮痛次數比較 觀察組術后24 h 內曲馬多肌內注射補救鎮痛次數為(0±1)次,少于對比組的(2±1)次,差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

麻醉學教授Blanco 等［3］在2007 年歐洲麻醉會議中提出腰方肌阻滯,2013 年Blanco 等［4］又提出并改良了QLⅡ阻滯。腰方肌阻滯作為一種新型的區域阻滯鎮痛技術,曾經有文獻報道,在使用局部麻醉藥物注射至腰方肌后側(QLⅡ阻滯)后行磁共振成像(MRI)檢查,結果顯示QLⅡ阻滯的局部麻醉藥物可能延胸腰筋膜擴散到椎旁間隙從而獲得比較廣泛的(T7～12)的阻滯平面［5］。由于QLⅡ阻滯注藥部位相對表淺,高頻超聲成像通常就可以清晰呈現、操作過程也比較簡便,盡可能避免穿刺過程中誤傷腹腔內器官,尤其是腎臟［6］。目前此技術在國內有用于各類腸道及婦科手術的相關報道［7-11］。李剛等［8］使用全身麻醉聯合0.375%羅哌卡因行雙側腰方肌阻滯可明顯減少經腹直腸癌根治術患者術后阿片類藥物用量,患者術后下地時間明顯提前,術后鎮痛效果滿意,提高患者的舒適度。尹泓等［12］的研究中,雙側腰方肌阻滯復合全身麻醉能減少全子宮切除術(LTH)術中、術后阿片類藥物的使用,降低術后惡心嘔吐發生率,可促進患者早期康復。本次研究結果顯示,觀察組術中和PACU 的舒芬太尼追加次數均顯著少于對比組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后24 h 內曲馬多肌內注射補救鎮痛次數為(0±1)次,少于對比組的(2±1)次,差異有統計學意義(P<0.05)。由此均提示腰方肌阻滯可以為腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術提供良好的術中及術后的鎮痛效果。而且從補救鎮痛使用時間分析,觀察組主要在術后13～15 h 夜間及術后第2 天晨并無明顯疼痛加劇,考慮與余高鋒等［10］研究所得腰方肌阻滯的鎮痛時間可以長達48 h 有關。研究結果還顯示,觀察組術后1、4、12、24 h 靜息和運動VAS 評分均低于對比組,差異有統計學意義(P<0.05)。由此可以提示腰方肌阻滯可以為腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術提供良好的術后鎮痛效果,同時對患者術后運動功能沒有明顯的影響。

綜上所述,腰方肌阻滯聯合全身麻醉可以減少腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術術中和術后阿片類藥物的使用量,術后鎮痛效果好,可促進患者術后康復。但本次研究仍有不足,如未對除VAS 評分、補救鎮痛次數、阿片藥需要量等鎮痛相關指標外的指標進行研究,無法了解腰方肌阻滯聯合全身麻醉在腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術的術后惡心嘔吐、認知功能等患者重視的舒適性要求的情況；且本次研究樣本量較少、不一定有代表性問題,今后仍需要進行更大樣本量的研究。