包皮環切器械及其應用①

張家杰，葛 波

(桂林醫學院第二附屬醫院，廣西 桂林 541199)

包皮環切術最早可追溯至2 000年前，源于古代伊斯蘭，盛行于現在西方國家及伊斯蘭國家，俗稱“遜尼”“圣行”或者“割禮”。第二次世界大戰時期，包皮環切術被賦予了陽剛的定義，成為了美軍當時數量最多的手術。世界衛生組織(WHO)指出，包皮環切術可降低感染艾滋病的風險，世界上約25%的男性進行了包皮環切術。近年來，國內包皮環切術的手術量也不斷上升，包皮環切術的手術方法、適應證、并發癥等相關研究也較多。現就包皮環切器械及其應用進行綜述。

1 國外包皮器械

1.1 Gomco鉗

Gomco鉗又名Yellen鉗，于1935年發明[1]，是應用最為廣泛的小兒包皮環切器械之一。Gomco鉗是美國最常用的新生兒包皮環切術器械之一，調查顯示67% 的醫生首選 Gomco 鉗[2]。Gomco鉗已被證明是一種簡單、安全、有效的包皮環切器械[3]。Joda[3]采用Gomco鉗對120 例7 d至11個月大小的患兒實施手術，認為新生兒的并發癥發生率較低(6.6%)，而 4 個月以上的嬰兒并發癥發生率較高(10.0%)。Bawazir等[4]研究了805名少于6個月的患兒，認為該手術是安全的，且其并發癥發生率相對較低。Gomco鉗包皮環切術的并發癥大都很輕微，常見的主要有出血、傷口開裂、傷口感染和尿潴留[5]。

1.2 Mogen 夾

Mogen夾是由一位美國籍猶太人設計的，它為新生兒包皮環切提供了一種快速而簡單的手術方案[6]。Mogen夾是一種扁平的金屬裝置，帶有一個狹窄的開口，包皮可以被拉出；金屬臂有一面為凹面以保護龜頭。Mogen夾非常適合新生兒包皮環切術[7]。Mogen夾的優點是無需組裝，使用方便，無多個尺寸口徑，可實現無出血包皮環切，操作時僅需夾緊5 min[8]。因此，在條件有限的環境下，醫護人員可以安全地使用Mogen夾[9]。但該器械在手術過程中并不能直接保護龜頭，術中存在著龜頭被誤傷的風險[10]。不過，美國兒科學會[11]認為，Mogen鉗的并發癥并沒有人進行過系統的分析，只有龜頭損傷的病例報告。Kaweblum等[12]認為，使用Mogen鉗進行手術的并發癥發生率低于1.6%，認為Mogen鉗仍是一種簡便、安全的包皮環切手術器械。

1.3 Plastibell環

1955年Kariher 博士獲得了帶有可拆卸手柄的塑料包皮環切環(Plastibell)的專利 。Plastibell的設計使用僅適用于12歲以下的男孩，對成年人則不適用。術中，Plastibell 塑料環放置在包皮內板內，并用結扎線纏繞固定以防止在切除遠端包皮時出血，整個手術過程5～10 min，環可在4～7 d脫落，留下的環形傷口可在1～2周內愈合[13]。Razzaq等[14]研究認為，使用plastibell對嬰幼兒行包皮環切術其效果確切，總體并發癥發生率為2%～3%，其中最常見的并發癥是出血、感染。Nicassio等[15]追蹤了746名包皮環切患者，其中489名患者接受了 Plastibell 包皮環切術，發現接受Gomco鉗或 Plastibell環的患者，其并發癥發生率無顯著差別，說明Plastibell是一項安全的技術。美國兒科學會報告[11]，用Plastibell環手術的總體并發癥發生在2.4%～5.0%之間，出血風險為1%，類似于Gomco鉗和Mogen夾的風險。

1.4 Prepex環

PrePex醫用男性包皮環切術裝置于2013年5月通過世界衛生組織(WHO)的資格預審[16]，由以色列一家公司開發設計，PrePex裝置的潛在優勢是不需要局部注射麻醉，不需要縫合，裝置的放置和移除都很快。PrePex由內圈、彈性外圈、放置環等組成，共有5種尺碼。患者需要在裝置放置7 d后進行拆環，在取出之前，使用制造商提供的專用剪刀將壞死包皮修剪到內環附近，留下一小圈壞死包皮。彈性環用手術刀片切斷。然后，拆下內圈[17]。缺點包括佩戴器械時的不適、壞死、惡臭、包皮發黑、排尿困難和滲出等。Vincent等[18]認為，出現惡臭可能與厭氧菌有關，并主張使用氯已定消毒。Feldblum等[19]發現，使用這個裝置時洗澡并不方便，而且在取出后傷口會粘在內衣上，PrePex的一些可感知的優點是安全(放置在身體外，無需切割)、快速、清潔，并且可為害怕“鋒利物”的人所接受。

2 國內包皮器械

2.1 商環

2003年由我國的商建忠先生研發的一次性包皮環切器：商環，因其操作便利，在2006年上市后隨即在國內外被推廣，特別在非洲有較大市場[20]。商環對預防人類免疫缺陷病毒在非洲的傳播起到了重要作用，相關研究在國內外備受關注。該裝置大范圍的推廣和使用與其手術時間短、失血量低和術后并發癥少有關。英文版《中國成人環切術》獲美國泌尿外科協會2010年年會的2等獎。商環在包皮環切術中的工作原理是利用內、外環阻斷包皮遠端的血液供應，造成遠端缺血壞死[21]。程躍等[22]報告，創面完全愈合的平均時間為20.3 d。Peng等[20]報告該手術術后感染率為0.67%、并發癥發生率為3.00%。主要并發癥為：①商環體積相對較大，術后帶環疼痛明顯增加，拆環時部分患者難以承受的劇痛需要再次進行麻醉；②拆環后少數患者勃起導致包皮內外板全層裂開，需要2期縫合，或者頻繁換藥，而導致延期愈合；③阻斷后，包皮內外板建立淋巴回流較慢，術后包皮水腫常常較重；④包皮是通過壞死去除的，部分患者在包皮相對缺血的邊緣瘢痕增生稍明顯。總體而言，該器械安全，易操作，創傷小，愈合快，有推廣價值。

2.2 包皮環形吻合器

環形吻合器是一種新型的一次性包皮環切術器械，已運用于臨床[23]。環形吻合器設計有一個龜頭鐘型外罩、一個觸發器、一個圓形手術刀和一個內置的訂書機。鐘型龜頭座是用來保護龜頭的，外罩包括用于切割包皮的圓形刀片和用于閉合傷口以及同時止血的“訂書釘”。它是通過簡單地擠壓其手柄來觸發圓形手術刀刀片和吻合器，從而切除包皮并同時吻合[24]。手術后10 d，吻合釘通常會陸續自發脫落。它的設計靈感來自用于腸道手術的圓形端端吻合器。Pozza等[24]使用該設備所需的時間為 (7.7 ± 2.6)min，患者術后第3天即可恢復全面體力活動。Wang等[25]使用包皮環切吻合器，術中出血量為15～35 ml，手術時間2～23 min，說明此器械安全、便捷、有效。Huang等[26]通過一項薈萃分析，認為包皮環形吻合器比商環更有效、安全，具有手術時間短、疼痛評分低、術后陰莖外觀更好、并發癥少、傷口愈合時間短等優點。該器械的手術并發癥發生率為4.8%，常見的問題為：術中、術后出血，術后尿潴留以及吻合釘延遲脫落；術中難以通過加壓包扎止血，需要縫合出血點止血；患者術后勃起或者包扎松脫移位導致出血，需要再次來醫院包扎處理；部分患者因為包扎過緊導致尿潴留需要從新包扎；吻合釘延遲脫落會造成患者情緒焦慮，需要醫生取除吻合釘，增加患者的痛苦。總體而言，該術式術后疼痛、水腫均輕微，外形美觀，安全，易操作，創傷小，愈合快，同樣得到了廣泛應用。

2.3 即拆型包皮環切固定器

即拆型包皮環切固定器，是由桂林醫學院葛波教授團隊于2016年申請、2017年獲批專利[27]，是最新研發的一種新型包皮環切器械。該器械采用高分子材料制成，主要部件包括外環、內環，內環外側及外環內側對應設有防滑齒，通過防滑齒限位，使得外環和內環相對位置保持不變。根據包皮血管分布的特點，在內、外環的縫合對位卡槽的設計上劃分為兩個密集區和兩個稀疏區，用以較為精準的縫合止血，縫合完畢后即可拆除包皮環切固定器。前期手術有一個學習期，當經驗積累到一定程度后，整個縫合過程即可單人操作完成，無需助手協助。該固定環技術操作簡單、安全、傷口美觀、成本低、愈合時間短。與其他包皮環切器械比較，應用的最大優點是免去術后帶環、拆環、拆釘等痛苦，適合各個年齡段的患者，具有較大的市場前景及推廣價值。

包皮環切術是泌尿外科最常見的手術，如今已經出現了諸多不同類型的包皮環切器械，均有各自的優、缺點。但更安全、簡便、舒適和美觀的醫療技術是廣大醫護人員與患者的永恒追求，因此，手術器械不斷創新，術式不斷完善，未來將會有更為安全、便捷的包皮環切器械應用臨床，造福于需要做包皮環切的患者。