"十四五"期間提升老齡人口 醫養服務路徑的思考

? 清華大學醫院管理研究院教授 楊燕綏

清華大學公共管理學院博士生 秦 晨

清華大學醫院管理研究院博士后 李超凡

2020年11月2日，黨中央審議通過了國務院辦公廳印發《關于促進養老托育服務健康發展的意見》（以下簡稱《意見》）。國家“十四五”規劃綱要提出：“順應消費升級趨勢，提升傳統消費，培育新型消費，適當增加公共消費”的總體設計。2013年國務院發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》標志著中國醫養服務的啟動，截至2019年年末（民政部公布數據）全國提供住宿的養老機構數達到34065個，養老機構床位429.17萬張。“十四五”期間，我國發展醫養服務需要培育有效需求、建設優質高效且可及的醫養服務體系。

目前，我國國民預期壽命已達到77.4歲，已經進入深度老齡社會的中期水平，即未富先老。我國存在重醫輕護、資源分布不均衡等問題，在新時期，中國需要提高老年人的醫護可及性，醫養服務將在高齡老人對急診急救、慢性病管理、失能失智照護和臨終安寧服務方面顯現出重要作用。醫養結合即指上述服務供給的整合與可及性，重在體系建設，而非機構內部的結合。

我國“十四五“期間醫養服務需求的主要特征

一是三類醫養服務需求。國內學者普遍認為主要醫養服務需求如下，低齡老人（75歲以下）以養帶醫期間的慢性病管理需求；高齡老人（76歲以上）以醫代養期間的失能失智醫護需求；臨終老人（60～90天）的安寧服務需求。

二是有效需求不足。醫養服務支付能力包括養老金、醫療保險、養老房產、養老金融資產和家庭互濟等。未富先老和分配不均，決定我國居民醫養服務支付的整體能力有限，部分群體嚴重不足。有調研報告顯示, 2017年老年護理人員平均月薪4200元，不足以支持醫養服務人力資源和市場的發展，護理機構和養老機構的人員流失比較嚴重。

三是醫養服務供給可及性不足。醫養結合重在體系建設，并非機構建設。一味要求醫院辦養老和養老機構辦醫療，1+1=1的思維將會降低醫療機構的效率、提高養老機構的成本，其實二者均無力提供完整的醫養服務。比較人均GDP1千美元時“要想富、先修路”的發展目標，如今我國人均GDP超過1萬美元，要健康長壽、先完善社區醫護體系，支持居家養老。

醫養服務有效需求的理論模型構建

我國未富先老的國情和醫養服務需求人口特征決定，培育醫養服務有效需求有三個必要條件，即養老資產、政府與社會合作的供給體制（PPP）、老年醫護服務可及性。基于這三個條件建立理論模型，在居民擁有養老資產的基礎上，大力發展政府與社會合作的PPP規制，打造具有可及性的衛生醫護體系，對不同支付能力人群均可實現醫養服務價格彈性小于1，做到人人享有醫養服務。

醫養服務整合與可及的發展路徑

從醫養服務整合與可及性的國際共識方面來看，世界衛生組織對基本醫護做出新的定義(WHO,1978)，即依靠切實可行、學術上可靠又受社會歡迎的方法和技術,通過社區和家庭積極參與和國家醫療保障負擔得起的基本衛生醫護。美國醫學研究所(IOM)委員會將初級保健定義為“臨床醫生提供綜合的、可及的衛生保健服務,負責處理大量的個人醫療需求,與患者建立持續的伙伴關系,并在家庭和社區的環境中執業”(Vanselow等,1995)。綜上所述，我國現行“分級診療”和“醫養結合”的政策用語，導致了分級看病（掛號、檢查等）和養老機構辦醫療（大大提高成本）的具體做法值得商榷。反之，“社區整合醫療”與“老年醫護可及性”更能準確反映醫養服務需求。

醫養服務整合與可及的發展路徑有兩個特征：一是遵循買方市場的發展規律，從需求研究入手談供給側改革。以往制定五年發展規劃，通常計算每千人口床位數，不考慮地區的人口結構和資源分布情況。二是改善衛生醫療預算和醫保基金支付結構，加大社區醫療投入，建設優質高效的衛生醫護體系。醫養服務好比高速公路上的老年快車，修好路才能跑車。“十四五”規劃需要按照鐵三角價值鏈構建正三角形優質高效醫護體系。

關于落實“十四五“規劃綱要相關內容的幾點建議

一要深化改革促進醫療醫保醫養協同發展。長期以來談分級診療，按行政理念給醫院分級，按企業理念用床位數給醫院評級，要求患者按級別重復就診，這種做法距離健康中國的大目標越來越遠。

二要完善衛生費用的結構性預算。借鑒發達國家在經濟發展和人口老化的同期大數據，結合中國國情合理分配衛生總費用，在疾病預防和康復、門診住院、長期護理之間形成合理的比例，從預算上改變醫護資源倒三角的分布狀態。

三要依法提高城市衛生醫療規劃的權威性。“十四五”期間是我國《國家健康促進與醫療法》實施的第一個階段，依法制定衛生醫護發展規劃并納入政府責任和績效考核，提高規劃的執行力。規范基層醫療集團（醫共體）的職能和夯實發展基礎。

四要打造PPP規制，從供給側促進醫養服務的有效需求。醫養服務成本高，面對中低收入人口和貧困人口的醫養服務源自社會服務和社會財富。

五要改革財政撥款、社會保險和發展商業保險，從需求側培育醫養服務有效需求。如在實現基本養老保險全國統籌的同時，大力發展企業年金和個人養老金；對門診住院、醫療康復、臨終醫院分類管理和分類支付，另外建立長期護理保險制度；在完善基本醫療保險的待遇清單制度的同時，規范政府責任和基本醫療保險的邊界等。