加速康復外科理念在微創心臟手術中的應用進展①

曾洪華，何春紅

(桂林醫學院第二附屬醫院，廣西 桂林 541199)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是基于循證醫學的一種圍術期處理策略，能有效減少手術患者生理和心理應激，實現快速康復，已成為近年來外科熱點問題[1]。微創心臟手術體現“以患者為中心”，力求給患者帶來的創傷更小。如何將ERAS理念與微創心臟手術有機結合，值得進一步研究和推廣。現將ERAS理念在微創心臟手術中的應用進展進行綜述。

1 加速康復外科理念

1.1 精準劑量麻醉與鎮痛藥物使用

在傳統心臟外科手術中，麻醉常使用大劑量的阿片類麻醉藥物，從而導致患者拔管時間延長，并增加并發癥機會，住院費用增加[2]。在ERAS理念中，要求優化麻醉方式，完善鎮痛，減少術中應激，利于患者早期蘇醒。心臟手術術后疼痛會引起神經生理反應，使患者免疫功能紊亂，增加術后并發癥。呼吸受限、早期下床活動受限、胃腸功能恢復慢、睡眠不充足等應激反應的發生，是影響患者早期康復的重要原因之一。心臟手術治療中，在快速麻醉通道基礎上，也強調疼痛管理，并貫穿整個圍術期，有助于患者術后快速康復。“多模式鎮痛”理念在心臟外科值得推廣。涂杰等[3]研究表明在心臟手術前使用氟比洛芬酯超前鎮痛，能有效提高術后鎮痛效果，減少術后鎮痛藥物用量和精神障礙的發生。近年來，隨著超聲技術的成熟，平面阻滯技術(如胸椎旁、前鋸肌、豎脊肌、胸橫肌平面阻滯和肋間、胸神經阻滯等)正逐步成為微創心臟手術鎮痛的重要輔助手段[4-5]，實現早期拔管，改善通氣機制和氣體交換，降低肺不張、肺炎的發生率。根據患者個體及手術情況，聯合應用不同的鎮痛藥物或者鎮痛技術，充分發揮協同作用，達到快速康復目的。

1.2 術前管理

ERAS理念強調在術前縮短禁飲禁食時間，尤其是清液體的禁飲時間，可減輕術后急性期反應和胰島素抵抗，加快胃腸道功能恢復，提高患者滿意度[6]。在心臟手術中，對患者血糖要求十分嚴格，根據患者個體化原則制定禁飲禁食方案。術前貫徹ERAS理念，可以減輕患者不適感，減少術后急性期反應和血糖波動，促進胃腸道功能的恢復。此外，術前30 min常規應用抗生素，做好皮膚準備可以降低手術切口感染的風險[7-8]。

2 微創心臟手術

2.1 小切口心臟手術

臨床上常用的小切口心臟手術包含：①前胸壁小切口心臟手術，主要有右前外胸部小切口、右腋下小切口、右胸骨旁小切口、胸骨上/下段小切口等手術方式。②正中小切口心臟手術。這些小切口手術較傳統的正中開胸手術，具有切口創面小、滲血少、肺部并發癥少、恢復快的優點，但由于都具有不同的手術適應證，需特殊器械輔助，操作不便利，會造成手術時間延長，且術中對麻醉提出了更高的要求[9]。

2.2 完全胸腔鏡輔助下的心臟手術

完全胸腔鏡輔助下的心臟手術，就是在胸部行3個或4個長約1～2 cm 左右的切口，在胸腔鏡輔助下，借助手術器械通過小切口實施手術操作。胸腔鏡手術治療分為單孔和多孔，僅在操作方法上不同，在原則上并無太大區別。胸腔鏡輔助下的心臟手術能有效避免傳統正中開胸過度牽張胸骨引起的術后疼痛，減少胸腔引流量及輸血量，縮短住院時間，從而利于患者快速康復，安全可行，是近年來的發展趨勢[10]。但是該手術也存在一定的不足：與傳統開胸手術相比較，難度系數大，有一定的學習曲線，要求術者具備專業的技能與基礎知識；同時該術式對適應病種也有限，建議病情相對簡單病例的患者選擇胸腔鏡手術；在胸腔鏡系統監視下，術者只能依據組織器官的解剖關系、色彩及陰影等來判斷深度。因此，需要術者具有一定專業知識及長時間的訓練，如術中遇突發事件，可隨時轉變手術方式，由微創轉為開胸手術[11]。

2.3 機器人輔助下的心臟手術

機器人輔助下的心臟手術由手術醫生遙控使機器人通過胸壁多個微小切口、高清立體成像系統、7個機械手臂完成心臟外科手術。與傳統的心臟手術相比，借助機器人可以在保證同樣甚至更優治療效果的前提下，經小切口(5～30 mm)，可以運用非體外循環技術進行心臟外科手術，不僅手術操作更加精準，創傷及瘢痕小且術后恢復迅速[12]。但也存在一些明顯不足，如需要較長的學習曲線；機器人多不具備主動抑制震顫與自適應補償能力，一定程度上影響手術的精準性[13]；費用昂貴。隨著機器人技術的成熟應用，機器人輔助下的心臟外科手術將向更智能、精準、高效和安全的方向發展，最終實現從輔助到自主的目標。

3 ERAS理念在微創心臟手術中的應用

隨著胸腔鏡手術技術的逐漸推廣，心臟手術逐漸趨向微創化。倪良春[14]對胸腔鏡下二尖瓣置換術與傳統開胸手術進行對比分析發現，胸腔鏡下二尖瓣置換術與傳統正中開胸手術具有相同的安全性和有效性，但胸腔鏡下心臟手術術后引流量少、輸血量少、住院時間縮短等優勢，符合ERAS理念。

先天性心臟病，主要包括動脈導管未閉和房間隔缺損、室間隔缺損，是常見的幾種先天性心臟病。近年來，隨著介入封堵技術和器械的成熟，應用經皮和經胸小切口微創封堵治療先天性心臟病越來越成熟。與傳統開胸的外科手術相比，此類封堵治療不需要體外循環，具有損傷小、痛苦小、不開胸、有些甚至不麻醉和不使用氣管插管的優點，特別是對于有可逆性肺動脈高壓的患者，可以免體外循環，從而減少并發癥的發生，明顯縮短住院時間，減輕經濟負擔[15]。

主動脈瓣狹窄是老年患者最常見的心臟瓣膜疾病，有癥狀的主動脈瓣嚴重狹窄患者，如果未經治療，兩年內的病死率可高達50%，高齡患者中較常見，但許多高齡患者不能耐受手術。經導管主動脈瓣置換術(TAVI)，可以通過股動脈或者其他途徑送入介入導管，將人工瓣膜輸送至主動脈瓣區打開，從而完成人工瓣膜置入，恢復主動脈瓣功能。手術無需常規開胸，不需要體外循環，因而創傷小、術后恢復快[16]。對不能手術的嚴重主動脈瓣狹窄患者，與藥物治療相比，TAVI可降低病死率 46%，并顯著提高患者的生活質量。TAVI手術應用近20年來，尚無統一的麻醉方式。在許多技術成熟的心臟中心，麻醉方式有較多選擇，對依從性好、安靜合作的患者，盡量采用局部麻醉，這樣血流動力學干擾小，手術室拔管，可以縮短住院時間。采用局麻手術需結合其他監護手段來彌補無法使用TEE問題。對于擬選擇局麻但又焦慮不能合作的患者，可以考慮使用局麻復合鎮靜的麻醉方式，但需注意術中呼吸抑制等問題[17]。從TAVI技術誕生以來，ERAS理念在TAVI技術中貫徹得非常完美。

2019年，ERAS 協會首次發表了心臟手術圍術期管理 ERAS指南[18]，是心臟外科ERAS發展史上的里程碑。近年來，研究表明 ERAS在心臟外科應用發展中前景廣闊。 2018 年美國發布了第一個基于美國醫療現狀的心臟手術加速康復計劃[19]，該研究對手術患者實施加速康復計劃，實施前9 個月與實施 1 年后比較，結果顯示，在心臟手術實行加速康復理念可有效降低成本并提高醫患滿意度。同期，國內外多項研究[20-23]結果表明，ERAS可縮短患者在ICU 停留時間和住院時間，減少手術并發癥及醫療費用。此外，有關微創主動脈瓣置換術的研究[24]證實了ERAS理念在微創心臟手術的積極作用，證實了快速康復理念在臨床心臟手術中的應用價值。

綜上所述，由于國內微創心臟外科技術應用較晚，心臟手術本身風險和難度大，在微創心臟外科開展加速康復理念具有一定的挑戰性和難度，對心臟外科醫生、護士、麻醉師和醫院行政人員的團隊合作提出了更高要求。因此，遵循快速康復原則，心臟外科手術應結合自身條件制定針對性的個體化診療方案，以達到最佳臨床應用效果。