微創經皮鋼板內固定術治療脛骨遠端關節外骨折的臨床效果分析

鄒春祥，王俊義，孫永進

（鹽城市大豐人民醫院骨外科，江蘇 鹽城 224199）

脛骨遠端關節外骨折多因高能量損傷導致，由于股骨下段軟組織覆蓋少、血供少，骨折部位不易愈合，所以臨床中多進行手術治療。交鎖髓內釘內固定術（IMN）是常用的手術方式，其具有受力均勻、不易折彎變性等優勢，但生物力學效果不如鋼板固定[1]。微創經皮鋼板內固定術（MIPPO）結合鋼板與間接復位軟組織微創技術的優勢，固定強度大于髓內釘，且能減少對機體的組織損傷[2]。本文旨在探討MIPPO對脛骨遠端關節外骨折患者踝關節功能及血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）、白細胞介素 -8（IL-8）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法，將鹽城市大豐人民醫院2017年11月至2020年7月收治的70例脛骨遠端關節外骨折患者分為常規組（35例）和微創組（35例）。常規組患者中男性21例，女性14例；年齡25～68歲，平均（39.32±2.23）歲；左側骨折16例，右側骨折19例；骨折原因：車禍21例，高處墜傷14例。微創組患者中男性22例，女性13例；年齡24～67歲，平均（38.29±2.19）歲；左側骨折18例，右側骨折17例；骨折原因：車禍19例，高處墜傷16例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《實用骨科學》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，并經X線、CT等影像學檢查確診者；單側骨折者；骨折至入院時間小于24 h者等。排除標準：合并同側肢體神經損傷者；具有骨質疏松者；以往具有踝關節嚴重損傷影響活動者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 予以常規組患者IMN治療，患者全麻，X線檢查髓腔情況，選擇適合的髓內釘，于骨折處作一縱向切口，依次切開皮膚、皮下，暴露骨折處，并于脛骨結節上端打開髓腔，擴髓后復位近端骨折位點，并將帶鎖的髓內釘借助定位瞄準器打入以固定患者骨折處的近、遠端。微創組患者采用MIPPO治療，患者全麻，采用C型臂X線機觀察骨折部位，作2～3 cm切口依次切開皮膚組織和基膜層，完全暴露患者的骨折端，采用骨剝離器依照脛骨內側路徑分離骨膜，視患者骨折情況選擇恰當長度的鋼板，置入潛行通道進行復位，再次使用C型臂X線機觀察骨折部位對合情況，確認對合良好后清理骨折端殘留的軟組織與瘀血，解剖復位骨折部位，并垂直加壓用拉力螺釘固定復位，最后選擇相匹配的鋼板，采用螺釘再次固定于骨折脛骨的遠端與近端。術畢，兩組患者均進行常規抗感染治療，且于術后定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①臨床指標。分別記錄并比較兩組患者手術時間、住院時間及愈合周期，骨折愈合周期經X線、CT等影像學檢查結果確定。②踝關節功能。采用視覺模擬評分法[4]評價兩組患者術前、術后6個月的關節壓痛指數，總分為10分，無壓痛（0分）、輕度壓痛（1～4分）、中度壓痛（5～7分）、重度壓痛（8～10分）；根據美國矯形外科足踝協會（AOFAS）[5]評估患者關節功能，包括疼痛、地面步行、前后活動、反常步態、后足活動等9個項目，滿分為100分，50分以下表示踝關節功能差，50～74 分表示可， 75～89分表示良， 90～100分表示踝關節功能優。③炎性因子。于術前、術后24 h采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（2 500 r/min，10 min），取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清TNF-α、IL-6、IL-8水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 微創組患者手術時間和愈合周期均顯著短于常規組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），其住院時間短于常規組，但組間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 住院時間(d) 愈合周期(周)常規組 35 82.39±10.24 17.19±3.23 13.53±2.69微創組 35 59.26±10.58 16.73±2.95 10.26±2.74 t值 9.294 0.622 5.038 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 踝關節功能 與術前比，術后6個月兩組患者的關節壓痛指數均顯著降低，且微創組顯著低于常規組；而其關節功能評分均顯著升高，且微創組顯著高于常規組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關節功能恢復情況比較(±s, 分)

表2 兩組患者踝關節功能恢復情況比較(±s, 分)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。

組別 例數 關節壓痛指數 關節功能評分術前 術后6個月 術前 術后6個月常規組 35 7.27±2.57 4.35±1.95* 41.15±3.57 68.47±4.69*微創組 35 6.96±3.01 2.39±0.21* 41.86±3.84 78.26±4.82*t值 0.463 5.912 0.801 8.612 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子水平 與術前比，術后 24 h兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著升高，但微創組顯著低于常規組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細胞介素 -6；IL-8：白細胞介素 -8。

組別 例數 TNF-α(ng/L) IL-6(pg/mL) IL-8(ng/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h常規組 35 25.59±5.23 70.63±0.21* 170.21±21.12 226.25±30.75* 22.36±5.32 79.03±4.79*微創組 35 24.73±5.95 53.32±0.79* 174.34±20.15 202.12±28.31* 21.51±5.22 50.45±5.23*t值 0.642 125.279 0.837 3.415 0.675 23.841 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

脛骨遠端關節外骨折是臨床中常見的骨折類型，由于骨折部位獨特的解剖結構與血供特點，如何促進血液循環、減少對皮膚組織的損傷及確保骨折端穩定等問題成為治療的難點。目前臨床中以解剖復位、內固定及實施早期功能鍛煉為治療原則。IMN主要通過軸心固定的力學特點實現堅強的內固定，對軟骨組織的損傷小，并且固定后骨折端可以微動以促進骨痂的形成，降低骨不愈的風險，但其存在關節受累、遠端固定不牢固、術后易發關節疼痛等缺點[6]。

MIPPO通過拉力螺釘以垂直加壓的方式固定復位部位，并采用鋼板進行加固，比IMN的穩定系數更高，并且MIPPO強調間接復位，可減少對骨折斷端軟組織的損傷，促進骨折早期愈合，進而改善關節功能[7]。何強等[8]研究結果顯示，MIPPO可以提高脛骨遠端關節外骨折患者臨床療效，縮短住院時間和骨折愈合時間。本研究中，微創組患者術中出血量顯著少于常規組；術后6個月微創組關節壓痛指數均顯著低于常規組，關節功能評分均顯著高于常規組，提示MIPPO可促進脛骨遠端關節外骨折患者踝關節功能的恢復，促使患者早日康復。

TNF-α是參與到缺血性組織損傷中的重要炎癥反應因子，一般通過誘導急性期反應蛋白，促使中性粒細胞聚集，進一步催化IL-6的釋放，對炎性因子具有激活和毒性作用，進而加劇機體炎癥反應，影響脛骨遠端關節外骨折患者術后骨折處的恢復；IL-8可激活中性粒細胞釋放大量炎性因子，加重機體炎癥反應、放大毒性作用，造成組織細胞的損害，不利于脛骨遠端關節外骨折術后骨折處的恢復。MIPPO采用小切口模式，有助于減少醫源性組織損傷，保證患者骨折部位的血流供應，進而抑制機體應激炎癥反應[9-10]。本研究中，術后24 h微創組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著低于常規組，提示MIPPO可減小對脛骨遠端關節外骨折患者的手術創傷，緩解患者術中應激損傷，抑制術后的炎癥反應，促進患者病情恢復。

綜上，MIPPO可促進脛骨遠端關節外骨折患者踝關節功能的恢復，減少機體損傷，縮短住院、首次下床時間及愈合周期，同時抑制炎癥反應，值得臨床推廣應用。