無創超聲心輸出量檢測在膿毒性休克中的應用價值

曹 昆，海 峰，楊 露，楊 濤，盧世武，王全武

（大連市第三人民醫院重癥醫學科，遼寧 大連 116091）

膿毒性休克是重癥醫學科（ICU）常見的以組織灌注不足、器官功能障礙為特征的嚴重感染性疾病，且由病原菌感染、慢性基礎疾病等誘發宿主反應失調導致，患者可表現為呼吸淺速、血壓下降、尿量減少等。膿毒性休克病死率極高，早期液體復蘇可改善有效循環血量的不足，提高組織灌注，從而降低病死率，但患者血流動力學復雜，從而使患者的液體復蘇治療存在一定的難度[1]。肺動脈漂浮導管的熱稀釋法成為目前公認的測定心排出量及其他血流動力學參數檢測的“金標準”，但該技術為侵入性操作，且價格昂貴、操作較為復雜，右心置管可引起感染、出血、氣胸等并發癥，使其臨床應用受限[2]。目前，脈搏指示連續心排血量（PICCO）已被廣泛應用于血流動力學檢測中，其屬于一種微創血流動力學檢測技術，能夠準確、連續檢測患者心排量、血流動力學及血管外肺水指數變化，指導患者容量管理，但其具有有創性、價格昂貴、操作復雜等缺點[3]。無創血流動力學監測是評價血流動力學的新興手段，采用無創超聲心輸出量檢測儀（USCOM）進行檢測，不僅能夠檢測患者的血流動力學指標，而且具有操作方便、無創的優點，患者和家屬滿意度較高[4]。基于此，本研究選取120例膿毒性休克患者作為研究對象，旨在探討USCOM在指導膿毒性休克患者治療中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年1月于大連市第三人民醫院就診的120例膿毒性休克患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組60例。兩組患者一般基線資料相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性，見表1。納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]中的相關診斷標準者；任何部位的感染包括肺部、尿路、腹部及血行感染引起的序貫器官功能衰竭評分（SOFA）[6]急性改變≥2分，且血乳酸水平 ＞2 mmol/L者等。排除標準：嚴重肥胖、嚴重心律失常，患有惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、慢性阻塞性肺疾病、主動脈瓣關閉不全、急性肺動脈栓塞或急性腦血管病者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且患者家屬自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般基線資料比較(±s)

表1 兩組患者一般基線資料比較(±s)

注：HR：心率；MAP：平均動脈壓；WBC：白細胞計數；PLT：血小板計數；ALT：谷丙轉氨酶；Cr：肌酐；CRP：C- 反應蛋白；APACHE Ⅱ：急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ。1 mmHg = 0.133 kPa。

項目 對照組(6 0例) 觀察組(6 0例) χ 2/t值 P值男性 [ 例 (%)]3 2(5 3.3 3) 4 0(6 6.6 7) 2.2 2 2 ＞0.0 5年齡 ( 歲 ) 6 7.4 8±1 2.8 9 6 8.0 0±9.3 7 0.2 5 3 ＞0.0 5 H R( 次 /m i n) 9 7.9 3±1 3.1 5 1 0 0.2 3±2 1.6 8 0.7 0 3 ＞0.0 5 M A P[M(P 25 , P 75),m m H g]6 1.0 0(5 7.1 5, 6 3.0 0) 6 0.0 0(5 5.1 5, 6 2.0 0)1.2 5 1＞0.0 5 p H值 7.2 6±0.1 2 7.2 4±0.0 1 1.2 8 7 ＞0.0 5血氧飽和度(%) 9 1.0 0(8 5.0 0, 9 4.0 0) 8 9.5 0(7 9.0 0, 9 4.7 5)0.9 6 1 ＞0.0 5 W B C(×1 0 9/L) 7.9 6±2.6 5 9.0 5±4.1 6 1.7 1 2 ＞0.0 5 P L T(×1 0 9/L) 8 3.2 0±1 8.8 4 8 1.2 0±1 7.3 8 0.6 0 4 ＞0.0 5 A L T(U/L) 7 6.6 5±9.7 8 7 5.6 5±9.4 5 0.5 7 0 ＞0.0 5 C r[M(P 25，P 75),μ m o l/L]8 1.0 0(5 9.4 5, 1 1 6.5 0) 8 9.5 0(6 0.1 5, 1 5 7.7 5)1.5 2 1 ＞0.0 5 C R P[M(P 25 , P 75),m g/L]1 0 0.5 0(7 0.3 0, 1 2 7.5 0)1 0 0.0 0(9 0.0 0, 1 3 0.0 1)0.0 9 4＞0.0 5入住I C U時A P A C H E Ⅱ評分( 分 )1 8.6 7±2.0 8 1 9.2 6±2.2 5 1.4 9 1 ＞0.0 5

1.2 監測與治療方法 所用患者入院后均進行心電監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：Bene Vision N19）監測，記錄所有患者入住ICU時的年齡、體質量、心率（HR）、血壓，計算平均動脈壓（MAP），并于入住ICU后0.5 h內采集患者外周靜脈血10 mL，一部分血樣采用血細胞計數儀檢測全血白細胞（WBC）、血小板計數（PLT）水平，另一部分血樣經離心（以3 000 r/min的轉速，離心10 min）后，取上層血清，使用全自動生化分析儀檢測谷丙轉氨酶（ALT）、肌酐（Cr）水平，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）水平；另采集患者動脈血5 mL，采用血氣分析儀檢測pH值、血氧飽和度。入住ICU時和入住后72 h行急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）[7]評分，如患者在72 h內轉入普通科室，則在轉科前行APACHE Ⅱ評分，如在72 h內死亡則不再進行第二次APACHE II評分，入住ICU時APACHE Ⅱ評分也同記為入住ICU后72 h APACHE Ⅱ評分。對照組患者入院2 h內行PICCO監測：經患者鎖骨下靜脈或頸內靜脈置入中心深靜脈導管，并經股動脈穿刺置管，通過換能器連接監護儀。觀察組患者采用USCOM進行監測：患者取仰臥位，將無創超聲心輸出量監測儀（澳大利亞USCOM有限公司，型號：USCOM 1A S/N 100239）超聲探頭經胸先后置于主動脈和肺動脈探查部位（主動脈血流頻譜探查位于胸骨上窩，肺動脈血流頻譜探查位于鎖骨上窩），監測每搏輸出量（SV）、峰值流速（VPK）、紅細胞分鐘距離（MD）、每搏輸出量變異度（SVV）、外周血管阻力（SVR）等血流動力學參數。分別于入住ICU時及入住后6、24、72 h進行監測，當患者出現血流動力學不穩定時需要隨時加測。每位患者每次檢測時測量3次，取平均值。兩組患者均采用6 h集束化復蘇管理，治療目標為中心靜脈壓（CVP）達8～12 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），MAP＞65 mmHg，尿量＞0.5 mL/（kg·h），不能維持者首先應用去甲腎上腺素，必要時加用多巴酚丁胺維持，并根據患者病因采取抗感染、糾正酸堿度和電解質失衡、營養支持及對癥處理等措施。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者入住ICU時及入住后6、24、72 h的血乳酸及乳酸清除率，采用床旁血氣生化分析儀檢測血乳酸水平，血乳酸清除率=（血乳酸初始值 -血乳酸復測值）/血乳酸初始值×100%。②比較觀察組患者入住ICU時及入住ICU后 6、24、72 h時 SV、SVV、SVR、VPK、MD的水平。③比較兩組患者主要終點數據，包括72 h APACHE Ⅱ評分（總分71分，15分以上為重癥，分值越高表明患者病情越嚴重，預后越差）、機械通氣時間、血管活性藥物應用時間、入住ICU時間、多器官功能障礙綜合征（MODS）的發生率及患者的病死率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，不符合正態分布者以中位數和第25，75百分位數[M(P25，P75)]表示，采用獨立樣本非參數檢驗（Wilcoxon秩和檢驗）。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳酸和乳酸清除率 與入住ICU時比，入住ICU后6、24、72 h兩組患者乳酸值均呈顯著下降趨勢，且入住ICU后72 h觀察組患者的乳酸值顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），但入住ICU時及入住ICU后6、24 h時，兩組患者乳酸值比較，差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），入住ICU后6、24、72 h兩組患者乳酸清除率均顯著升高，且入住ICU后各時間點觀察組均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者乳酸和乳酸清除率比較(±s)

表2 兩組患者乳酸和乳酸清除率比較(±s)

注：與入住ICU時比，*P＜0.05；與入住ICU后6 h比，#P＜0.05；與入住ICU后24 h比，△P＜0.05。

乳酸清除率(%)入住ICU時 入住ICU后6 h入住ICU后24 h入住ICU后72 h 入住ICU后6 h 入住ICU后24 h 入住ICU后72 h對照組 60 8.24±3.31 6.11±1.67* 3.56±1.15* 2.89±1.39*#△ 25.85±8.18 56.80±12.14# 64.93±18.17#△觀察組 60 9.27±3.32 5.80±2.50* 3.41±1.46*# 1.76±0.61*#△ 37.43±10.11 63.21±18.08# 81.01±15.10#△t值 1.702 0.799 0.625 5.766 6.897 2.280 5.272 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05乳酸值(mmol/L)組別 例數

2.2 觀察組患者血流動力學參數 與入住ICU時比，觀察組患者入住ICU后6、24、72 h時SVR均呈逐漸升高趨勢，入住ICU后6、24、72 h時觀察組患者SVV水平均顯著低于入住ICU時，且入住ICU后72 h SVV水平顯著低于入住ICU后24 h，但各時間點觀察組患者SV、VPK及MD參數比較，差異均無統計學意義（均P＞ 0.05），見表3。

表3 觀察組患者血流動力學參數比較(±s)

表3 觀察組患者血流動力學參數比較(±s)

注：與入住ICU時比，*P ＜ 0.05；與入住ICU后6 h比，#P ＜ 0.05；與入住ICU后24 h比，△P ＜ 0.05。SV：每搏輸出量；SVV：每搏輸出量變異度；SVR：外周血管阻力；VPK：峰值流速；MD：紅細胞分鐘距離。

項目 入住I C U時 入住I C U后6 h 入住I C U后2 4 h 入住I C U后7 2 h S V(m L) 6 6.7 0±1 0.9 9 6 4.3 5±6.0 3 6 3.9 0±6.1 7 6 5.5 0±6.3 1 S V V(%) 1 7.8 7±4.4 6 1 5.6 7±6.9 5* 1 5.7 2±2.8 0* 1 4.4 0±2.2 0*△S V R[(d·s)/c m 5]1 1 6 9.8 0±8 9.1 1 1 2 5 6.3 7±2 1.1 4* 1 3 6 8.0 7±2 4.5 6*# 1 4 0 8.4 0±8 7.2 4*#△V P K(m/s) 0.8 8±0.1 7 0.9 1±0.1 4 0.9 3±0.1 3 0.9 1±0.1 1 M D(m/m i n) 1 8.8 2±2.0 1 1 9.2 5±1.5 9 1 8.9 2±1.5 7 1 9.0 0±1.3 7

2.3 主要終點數據 觀察組患者72 h APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組，且機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、入住ICU天數均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），但兩組患者MODS發生率和病死率比較，差異均無統計學差異（均P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者主要終點數據比較

3 討論

膿毒性休克的本質是機體有效循環血容量減少，造成組織器官灌注不足和缺氧，進而引發組織細胞代謝障礙和多器官功能障礙的臨床病理生理過程。由于膿毒性休克患者血流分布、血管舒縮異常，多數患者血容量明顯不足，因此以液體復蘇為核心的循環管理是改善患者組織灌注的有效手段之一。有研究表明，及時的液體復蘇可降低患者的病死率[8]。但膿毒性休克患者血流動力學表現復雜，如若液體復蘇過度可能會導致或加重全身組織水腫、心力衰竭、腦水腫等多種并發癥，提高患者病死率，因此，有效、準確、便捷的血流動力學監測在實時調整膿毒性休克的治療中至關重要。

目前，臨床常以PICCO檢測膿毒性休克患者為主，其采用脈搏波形指示的連續心輸出量檢測技術，操作與肺動脈導管相比明顯簡化，僅需一根中心靜脈導管和股動脈導管，即可幫助臨床醫師了解患者循環狀態，并針對性地開展循環支持，但其操作復雜，不能較快地得到循環參數，且價格昂貴和有創性的特點常不被患者家屬接受[9]。USCOM是將多普勒超聲探頭放置于大動脈起始部位合適的位置，利用連續多普勒超聲原理，經皮檢測主動脈或肺動脈的血流頻譜，測定循環血流動力學狀況，可以達到實時測定血流動力學狀態的目的，具有無創、重復性好、操作簡單等特點[10]。有研究證實，應用USCOM檢測儀和肺動脈漂浮導管血流動力學、PICCO檢測具有良好的一致性，均能反映患者的血流動力學情況[11]。USCOM膿毒性休克患者組織灌注嚴重不足，機體嚴重缺氧，常伴有乳酸代謝紊亂，當乳酸清除率降低時，則提示機體氧合功能障礙，組織呈低灌注，導致血乳酸濃度增高，因此血乳酸水平可反映細胞缺氧代謝狀態和組織灌注不良的程度。本研究中，觀察組患者72 h APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組，且機械通氣時間、血管活性藥物時間、入住ICU時間均顯著短于對照組；入住ICU后72 h觀察組患者的乳酸值低于對照組，入住ICU后6、24、72 h觀察組患者乳酸清除率均高于對照組，提示采用USCOM檢測指導膿毒性休克患者治療，可縮短患者機械通氣時間、血管活性藥物使用時間、入住ICU時間，提高乳酸清除率，且不增加患者死亡的風險。

應用USCOM技術檢測SV、VPK、MD、SVV、SVR等血流動力學參數可綜合分析患者容量負荷、心功能及外周血管阻力情況，膿毒性休克臨床常表現為高排低阻，即SVR降低，而SV、VPK及MD升高或者正常。SV、VPK可反映心臟收縮能力，心肌收縮力越強，搏出量越多，則SV、VPK數值越大；MD即紅細胞每分鐘移動的距離，可反映血管內血流狀況；SVR指小動脈和微動脈對血流的阻力情況，可反映心臟后負荷的情況，其值過低則表示患者血液循環系統存在障礙；SVV是預測容量反應性的一項新指標，以心肺交互作用為基本原理，并融合了循環系統狀態和呼吸運動對血流動力學的影響，可動態反映循環前負荷、判斷血管容積情況，體現心臟對液體治療的敏感性，其中SVV變異程度越大，表明有效容量不足越明顯[12]。國外研究發現，通過使用USCOM檢測，可預測重癥患者的容量反應性，指導重癥患者液體復蘇[13]。本研究中觀察組患者入住ICU后24 h SVV較入院時降低，入住ICU后72 h進一步降低，提示有效血容量不足得以改善，入住ICU時SVR較低，符合膿毒性休克高排低阻的特點，經治療后觀察組患者入住ICU后6、24、72 h SVR均逐漸升高趨勢。表明USCOM能夠及時準確對患者心臟負荷和容量反應性情況進行評估，可作為感染性休克患者血流動力學檢測的有效手段，從而更好地指導臨床治療。

綜上，USCOM作為一種無創血流動力學檢測技術，能夠實時監測膿毒性休克患者血流動力學狀態，縮短患者機械通氣時間、血管活性藥物使用時間及入住ICU時間，提高乳酸清除率，且不增加患者死亡的風險，臨床救治效果顯著，值得臨床推廣應用。