深化醫療服務價格改革：讓醫生“看得好病”，讓群眾“看得起病”

醫療問題直接關乎著廣大人民群眾最根本的利益，也與公立醫療機構高質量發展緊密相關。8月末，國家醫保局等八部門印發《深化醫療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《方案》），明確將確定5個試點城市，有序推進醫療服務價格改革。

醫療服務價格是醫療機構對患者的醫療服務項目的收費標準，包括門診、住院、各項檢查、治療、檢驗、手術項目等，涉及14億人民群眾、787萬醫務人員和5萬多醫療機構。《方案》一經發布，改革改什么、老百姓看病是否會漲價、醫生的收入是否會增加、對公立醫院將產生哪些影響等成了人們最關心的問題。

01改革改什么：深度解析醫療服務價格改革

改革不是價格“加減法”

“深化醫療服務價格改革，不是單純的定價調價問題，不是用單邊漲價來代替改革。”被問到是否會增加就醫負擔時，國家醫保局有關負責人直言。同時，他透露到：要有保有壓、有升有降，不搞大水漫灌;建立靈敏有度的價格動態調整機制，讓價格變化的節奏受到啟動條件和約束條件的控制，不能想漲就漲、一漲再漲;要讓價格經得起檢驗，該降的價格要及時降下去。

中國政法大學政治與公共管理學院助理教授廖藏宜表示認同，“每個人對于價格調整的感知度有所不同，可能有人覺得看病便宜了，有人覺得看病貴了，大家不用擔心，有關部門會通過醫保報銷范圍和方式等方面予以保障。”

但是，依然有人將深化醫療服務價格改革解讀為給藥品耗材集中帶量采購改革“打補丁”，把后者擠掉的不合理收入通過醫療服務漲價找補回來。對此，國家醫保局相關負責人表示，這種解讀是不準確的。集采降價降費減輕了老百姓負擔，為醫療服務價格贏得了改革窗口，但兩項改革不是靠降價、漲價進行醫藥費用平移、轉換和騰挪，不是簡單的“蹺蹺板”關系。

國家醫保局明確指出，要完善配套措施確保群眾負擔總體穩定。事前做好調價可行性的評估，不能偏離控制醫藥費用過快增長、提升社會效益的基本前提;事中分析調價影響，重點關注特殊困難群體;事后做好協同，將調價部分按規定納入醫保支付范圍。

《方案》中醫療服務價格改革的目的非常明確：體現醫療服務的技術勞務價值，堅持公立醫療機構公益屬性，建立合理補償機制，調動醫務人員積極性，促進醫療服務創新發展，提高醫療衛生為人民服務的質量和水平，控制人民群眾醫藥費用負擔，保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療衛生服務。

近年來，各地陸續開始有序地調整醫療服務價格，在一定程度上促進了醫療服務價格優化。但隨著醫改持續深入，醫療服務價格管理不能只圍繞項目數量和價格水平做“加減法”。

為充分發揮價格杠桿功能，《方案》明確將在“5+3+4”上精準發力，建立健全醫療服務價格形成機制：建立5項機制，即目標導向的價格項目管理機制、更可持續的價格管理總量調控機制、規范有序的價格分類形成機制、靈敏有度的價格動態調整機制、嚴密高效的價格監測考核機制。強化3項支撐，即優化管理權限配置、完善定調價規則程序、加強管理能力建設。統籌推進4項配套改革，包括深化公立醫院綜合改革、改進醫療行業綜合監管、完善公立醫療機構政府投入機制、銜接醫療保障制度改革等。“醫療服務價格是廣大人民群眾最關心最直接最現實的利益問題。‘5+3+4的全程、協同舉措使改革更具有操作性。”首都醫科大學國家醫療保障研究院副研究員蔣昌松說。

理順比價關系，將醫療服務分為通用和復雜兩種類型來管理

《方案》提出，建立規范有序的價格分類形成機制。將醫療服務區分成兩種類型，實行不同的定價機制。一類是醫療機構普遍開展的通用型醫療服務。針對通用型醫療服務，政府指導價圍繞統一基準浮動。醫療機構普遍開展、服務均質化程度高的診察、護理、床位、部分中醫服務等列入通用型醫療服務目錄清單。基于服務要素成本大數據分析，結合宏觀指數和服務層級等因素，制定通用型醫療服務政府指導價的統一基準，不同區域、不同層級的公立醫療機構可在一定范圍內浮動實施，促進通用型醫療服務規范化、標準化和成本回收率均等化。

還有一類是復雜型項目，比如難度大、風險高的手術項目，對醫務人員個人能力、醫療機構技術支撐體系的要求比較高。這一類服務由政府“定規則、當裁判”，引入公立醫療機構參與形成。未列入通用型醫療服務目錄清單的復雜型醫療服務，構建政府主導、醫院參與的價格形成機制，尊重醫院和醫生的專業性意見建議。公立醫療機構在成本核算基礎上按規則提出價格建議。各地集中受理，在價格調整總量和規則范圍內形成價格，嚴格控制偏離合理價格區間的過高價格，統一公布政府指導價。建立薄弱學科的調查監測和政策指引機制，允許歷史價格偏低、醫療供給不足的薄弱學科項目價格優先調整，推動理順比價關系。充分考慮中醫醫療服務特點，支持中醫傳承創新發展。支持技術難度大、風險程度高、確有必要開展的醫療服務適當體現價格差異。引導公立醫療機構加強成本管理和精算平衡、統籌把握調價項目數量和幅度，指導公立醫療機構采取下調偏高價格等方式擴大價格調整總量。

“當這些比價關系理順了，醫院靠服務質量吸引人、靠技術價值獲得回報，對藥品耗材收入的依賴降低了，可以減少醫藥總費用不合理增長。”國家醫保局相關負責人表示。

02改革怎么改：讓公立醫院回歸公益性質，讓醫生回歸看病角色

技耗分離，體現醫務人員技術勞務價值

《方案》發布后，有人提出疑問，醫務人員的收入是否會有變動？對此，多位專家表示，醫療服務價格改革是醫療、醫保、醫藥三醫聯動改革的重要組成部分，雖不直接影響醫生收入，但有聯動關系。也就是說，價格調整的過程中，將更加體現醫務人員的技術勞務價值。關于廣大醫務人員關心的如何更好地體現技術勞務價值，國家醫保局有關負責人透露，需要醫療服務價格改革和公立醫院薪酬制度改革加強協同，合理確定公立醫院薪酬水平和分配機制，要把改革紅利傳導到廣大醫務人員身上，也要避免將醫務人員薪酬與項目價格、創收能力直接掛鉤。

價格項目是醫療服務收費的基本單元。有些醫療機構拆分收費項目過細，有些項目把設備耗材、操作步驟等都列入項目內容，臨床上稍稍改變操作，就可能找不到對應的價格項目，而申請新增價格項目又可能面臨創新性、經濟性是否充分的問題，論證周期長，影響了臨床改良創新，影響患者合理診療。

蔣昌松說：“過去強調將醫用耗材合并在價格項目內打包收費，初衷是規范醫用耗材合理使用，間接約束醫用耗材費用過快增長，但實踐中暴露出很多問題，比如為了新耗材、新設備好賣，衍生出許多新增醫療服務價格項目的需求，實際上有些產品創新性、經濟性卻不高，增加了患者不必要的負擔。”

《方案》秉持技術勞務和物耗分開的原則，讓醫療服務價格項目回歸服務計價單元的應有面貌。同時，國家醫保局將分類整合現有價格項目，優化新增價格項目管理，引入創新性和經濟性評價，保障患者及時獲得更具臨床價值和成本效益的醫療服務。“技耗分離，有利于體現醫務人員技術勞務價值;醫用耗材分離出來，通過醫保談判和集中采購等方式，可降低醫院運行成本。”蔣昌松說。

引導公立醫院“練好內功”

國家醫保局相關負責人表示，醫療服務價格改革后，將成為技術勞務價值的“度量衡”、優化醫療資源配置的“信號燈”、公立醫院練好內功的“助力器”，促進公立醫院高質量發展。分類管理的價格形成機制將引導高等級醫院把發展重心放在難度高、風險大的項目上，促進分級診療。同時，將激勵公立醫院在規范診療行為、控制成本和費用等方面進行“刀刃向內”的改革，專心為患者“看好病”。

深化醫療服務價格改革將進一步推動公立醫院轉向“質的提升”，并在多方面發揮功能：

加強公立醫療機構價格和成本監測。監測公立醫療機構重要項目價格變化。實行醫療服務價格公示、披露制度，編制并定期發布醫療服務價格指數。對監測發現醫療服務價格異常、新增項目定價偏高的，必要時組織開展成本調查或監審、成本回收率評價、衛生技術評估或價格聽證，防止項目價格畸高畸低。

做好醫療服務價格改革評估。密切跟蹤醫療服務價格項目管理機制改革進展，定期評估新增項目執行效果。全面掌握醫療服務價格總量調控和動態調整執行情況，定期評估調價對公立醫療機構運行、患者和醫保基金負擔等的影響。密切跟蹤價格分類形成機制落實情況，定期評估區域間、學科間比價關系。科學運用評估成果，與制定和調整醫療服務價格掛鉤，支撐醫療服務價格新機制穩定高效運行。

實行公立醫療機構價格責任考核制度。制定公立醫療機醫療服務價格主體責任考核辦法。稽查公立醫療機構內部價格管理和定價的真實性、合規性，檢查公立醫療機構醫療服務價格執行情況，考核公立醫療機構落實改革任務、遵守價格政策、加強經營管理、優化收入結構、規范服務行為等情況。稽查、檢查和考核結果與公立醫療機構價格掛鉤。

“深化醫療服務價格改革是要加快公立醫院自我改革，通過發揮價格杠桿作用，進—步促進醫療資源優化。”上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林說，以往醫院靠外延性做檢查、開藥品等擴張性增加收入的模式將或為過去。

國家醫保局再次強調，深化醫療服務價格改革既需要醫療服務能力“上臺階”、醫療技術上水平，也需要把負擔控制在全社會能夠承受的范圍內，平衡好“醫院看得好病”和“群眾看得起病”的關系。

《方案》明確提出，醫療服務價格改革在3～5年的試行后，將于2025全國推廣。換句話說，“十四五”將完成醫療服務價格改革。隨著集采的全面推進，醫改已經步入深水區，本次試點方案不僅在頂層設計框架方面非常詳細，也全盤考慮各個利益攸關體，方案可操作性非常強，同時具有前瞻性。當然，醫改的最終目標還是：讓醫生“看得好病”，讓群眾“看得起病”，并在未來從‘治已病轉向‘治未病，為健康中國2030服務。

本刊綜合