腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床觀察

姚穎，袁霞，丁屹

（江蘇省常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 常州213200）

子宮內(nèi)膜異位囊腫是指子宮內(nèi)膜通過(guò)經(jīng)血的逆流，經(jīng)輸卵管種植在卵巢表面[1]。隨著卵巢激素水平的變化，內(nèi)膜發(fā)生周期性改變，種植在卵巢表面的子宮內(nèi)膜在月經(jīng)期發(fā)生出血，形成卵巢局部血腫，經(jīng)血無(wú)法流出，并周期性的再出血，易形成較大囊腫[2]。該病以生育年齡婦女多見(jiàn)，近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，其病態(tài)廣泛、形態(tài)多樣，具有清潤(rùn)型且易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[3]。子宮內(nèi)膜異位囊腫較小時(shí)，可先行觀察再進(jìn)行治療，囊腫較大時(shí)，建議手術(shù)切除。腹腔鏡手術(shù)切除是臨床常用的治療手段，能有效避免囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，但囊腫可引起卵巢粘連，術(shù)中造成卵巢損傷，影響預(yù)后。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadoropin-renleasing hormone agonist，GnRH-α）是下丘腦分泌的10肽激素，長(zhǎng)期使用可治療或緩解多種性激素依賴(lài)性婦科疾病，對(duì)生殖調(diào)控具有重要意義[4]。孕三烯酮是一種工人合成的三烯19去甲甾類(lèi)化合物，為中等強(qiáng)度的孕激素，具有較強(qiáng)的抗孕激素及抗雌激素活性，能使子宮內(nèi)膜及異位病灶失活及退化，從而導(dǎo)致異位病灶萎縮。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月至2019年12月本院收治的子宮內(nèi)膜異位囊腫患者67例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=35）與對(duì)照組（n=32）。觀察組年齡19～50歲，平均年齡（35.07±3.61）歲；囊腫直徑3.19～12.08 cm，平均（7.51±2.15）cm。對(duì)照組年齡19～51歲，平均年齡（35.11±3.67）歲；囊腫直徑3.22～12.04 cm，平均（7.55±2.17）cm。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[5]中子宮內(nèi)膜異位囊腫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)術(shù)后病理確診；既往無(wú)激素治療史；有生育要求；患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有卵巢手術(shù)史及腹盆腔手術(shù)史；對(duì)本研究藥物存在禁忌證；合并心、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；伴有精神類(lèi)疾病或溝通障礙；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法觀察組腹腔鏡術(shù)后給予GnRH-α治療。術(shù)前常規(guī)消毒，患者取仰臥膀胱結(jié)石位，并于氣管全身麻醉后在患者臍部建立氣腹（壓力10～13 mmHg）。置入腹腔鏡，直視下觀察囊腫位置，并分別于臍下左右兩側(cè)做切口，置入手術(shù)器械，觀察囊腫的性質(zhì)及周?chē)M織情況，鈍性分離子宮內(nèi)膜囊腫，并清除子宮內(nèi)膜內(nèi)其余容物，囊腫切除后經(jīng)兩側(cè)卵巢分離并送出體外，若手術(shù)過(guò)程中出血，應(yīng)立即電凝止血。術(shù)畢解除氣腹，采用可吸收線(xiàn)縫合卵巢。術(shù)后治療：術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮后第5天給予GnRH-α藥物聯(lián)合治療，皮下注射醋酸戈舍瑞林（AstraZeneca UK Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字H220140298，規(guī)格：3.6 mg），4周1次，每次3.6 mg，連續(xù)治療3個(gè)月。對(duì)照組腹腔鏡術(shù)后給予孕三烯酮（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980020，規(guī)格：2.5 mg）治療，手術(shù)方法同觀察組，術(shù)后口服孕三烯酮，每周2次，每次2.5 mg，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①根據(jù)《子宮內(nèi)膜異位癥管理指南》[6]及《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[7]制定療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后12個(gè)月復(fù)診超聲顯示腫塊消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善，臨床癥狀基本消失為顯效；術(shù)后12個(gè)月復(fù)診超聲顯示腫塊消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善，仍有部分癥狀為有效；術(shù)后12個(gè)月復(fù)診超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及臨床癥狀發(fā)現(xiàn)無(wú)改善或加重。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②相關(guān)激素水平：分別于治療前后，抽取患者外周經(jīng)脈血液樣本2 mL，送至檢驗(yàn)科離心分層取血清，保存?zhèn)溆谩２捎没瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行相關(guān)激素水平檢測(cè)，包括黃體生成素（LH）、雌二酮（E2）及卵泡刺激素（FSH）。③不良反應(yīng)：比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括陰道干澀出血、骨痛、體質(zhì)量增加、胃腸道反應(yīng)及肝腎功能異常。④預(yù)后：比較兩組術(shù)后12個(gè)月痛經(jīng)、妊娠及復(fù)發(fā)情況，評(píng)估患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為94.28%，高于對(duì)照組的65.62%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組相關(guān)激素水平比較治療前，兩組性激素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組性激素水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)激素水平比較（±s）Table 2 Comparison of related hormone levels between the two groups(±s)

表2 兩組相關(guān)激素水平比較（±s）Table 2 Comparison of related hormone levels between the two groups(±s)

注：LH，黃體生成素；E2，雌二酮；FSH，卵泡刺激素。與本組治療前比較，aP＜0.05

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.42%，低于對(duì)照組的40.62%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.4 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后比較觀察組痛經(jīng)率低于對(duì)照組，妊娠率高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期預(yù)后比較[n（%）]Table 4 Comparison of long-term prognosis between the two groups[n(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位囊腫是卵巢內(nèi)的異位子宮內(nèi)膜組織周期性反復(fù)出血，形成被卵巢實(shí)質(zhì)包裹的血腫，臨床又稱(chēng)為巧克力囊腫，是孕齡期女性常見(jiàn)的婦科疾病[8]，該病是具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜，生長(zhǎng)在卵巢部位所引起的疾病。子宮內(nèi)膜異位囊腫最常見(jiàn)的部位是卵巢，且以左側(cè)多見(jiàn)。有研究[9]顯示，約2/3的子宮內(nèi)膜異位囊腫均位于患者左側(cè)卵巢，其臨床主要癥狀為痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕等，部分患者無(wú)明顯癥狀，通常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡囊腫剔除術(shù)是臨床常用術(shù)式，雖能完全提出囊壁，減少病灶殘留，降低復(fù)發(fā)率，但也可導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降[10]。GnRH-α是腹腔鏡術(shù)后安全有效的一種激動(dòng)劑，可通過(guò)規(guī)律性抑制促性腺激素的分泌降低卵巢激素的含量，使子宮內(nèi)膜萎縮、抑制病灶生長(zhǎng)[11]。

既往有研究[12]顯示，腹腔鏡囊腫剔除術(shù)是子宮內(nèi)膜異位囊腫的首選治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能最大程度的保留患者生育能力。還有研究[13]顯示，腹腔鏡囊腫剔除術(shù)后聯(lián)合藥物治療，能有效鞏固手術(shù)治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為94.28%，高于對(duì)照組的65.62%（P＜0.05）。表明腹腔鏡囊腫剔除術(shù)后聯(lián)合GnRH-α藥物治療效果確切。腹腔鏡囊腫剔除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能具有一定影響，可導(dǎo)致卵巢出現(xiàn)早衰現(xiàn)象。GnRH-α藥物可有效促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，降低內(nèi)膜活性，其中戈舍瑞林是其代表性藥物，可顯著干擾卵巢功能，產(chǎn)生抑制作用，有效控制相關(guān)激素水平[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組性激素水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示腹腔鏡囊腫剔除術(shù)聯(lián)合藥物治療對(duì)卵巢功能具有一定影響，而術(shù)后聯(lián)合GnRH-α藥物治療能一定程度改善卵巢儲(chǔ)備功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.42%，均低于對(duì)照組的40.62%（P＜0.05）。表明腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合戈舍瑞林能有效減輕不良反應(yīng)，安全性較高。臨床以切除原發(fā)病灶，緩解臨床癥狀，提高生育能力為子宮內(nèi)膜異位囊腫的主要治療原則。有研究[15]顯示，腹腔鏡手術(shù)切除是清除病灶的最有效方式，而術(shù)后聯(lián)合GnRH-α藥物治療能合理控制激素水平，減少患者疼痛，提高妊娠率。本研究結(jié)果顯示，觀察組痛經(jīng)率低于對(duì)照組，妊娠率高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述結(jié)果一致。提示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療可有效降低囊腫復(fù)發(fā)，聯(lián)合GnRH-α藥物治療能有效提高患者妊娠率，可能與聯(lián)合GnRH-α藥物治療能有效改善卵巢儲(chǔ)備功能有關(guān)。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-α藥物治療效果確切，能有效減輕相關(guān)激素水平，改善卵巢儲(chǔ)備功能，增強(qiáng)妊娠率，值得臨床推廣應(yīng)用。