超未成熟兒伴自發性氣腹的圍手術期精細化護理

李麗玲 楊童玲 王麗 胡曉靜

(復旦大學附屬兒科醫院 1.新生兒重癥監護病房；2.護理部，上海 201102)

新生兒氣腹是新生兒嚴重的急腹癥之一，病死率高達30%～50%，處理不當會危及患兒生命。該疾病病因是由于胎兒或孕母在圍產期缺氧等因素影響胎兒血液循環，發生腸壁缺血性壞死合并腸壁穿孔，胎糞自腸穿孔處溢入腹膜腔，形成胎糞性腹膜炎或氣腹[1]。超未成熟兒指出生孕周<28周的早產兒[2]，其器官功能和適應能力較一般早產兒和足月兒差，死亡率高。2020年7月我科收治了1例超未成熟兒伴自發性氣腹，經過圍手術期的精細化護理，生命體征平穩，于2020年10月順利出院，目前居家照護，擇期行造瘺關閉術。現將圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，胎齡26+2周，于2020年7月2日剖宮產娩出，出生體質量810 g，阿氏評分6～9分。娩出后即給予肺泡表面活性物質氣道滴入，呼吸機輔助通氣，暖箱保暖、禁食及腸外營養支持。出生后9 h，查體腹壁皮膚青紫，腹部稍飽滿，腹部正側位片提示氣腹，為進一步診療，于2020年7月3日轉入我院新生兒重癥監護室(Neonatal intensive care unit,NICU)。入院查體腹部膨隆，腹壁青紫，無腸型蠕動波，腸鳴音0次/min。入院后置于暖箱中，連續性心電監護，有創機械通氣；改善微循環，抗生素抗感染，禁食胃腸減壓，腸外營養支持；外科會診，完善各項檢查。入院后腹部X放射片未見明顯游離氣體，考慮包裹性氣腹。出生后14 h行腹腔穿刺術，右下腹抽出黃色伴糞渣樣液體，留置套管固定，外接引流袋。出生后19 h行“剖腹探查術+小腸穿孔修補術+小腸造口術”，術后1 h安返病房，帶有袢式造瘺口+煙卷引流。術后14 d，患兒無創機械通氣中，母乳管飼喂養順利，PICC腸外營養24 h維持，各項感染指標正常，情況穩定。于2020年10月順利出院并居家照護，擇期行造瘺關閉術。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1STABLE轉運 新生兒宮外轉運的預后與轉運中血氣、血壓、血糖及體溫波動相關。STABLE[3]是以證據為基礎的NICU轉運策略，確保患兒轉運途中安全。患兒轉運前準備如下：暖箱預熱，設置箱溫33 °C；檢查空氣與氧氣壓力，氣源充足；監護儀、輸液裝置與負壓吸引裝置處于備用；呼吸機管路、流量傳感器及氧電池測試正常。轉運中：根據目標氧飽和度，實時調節呼吸參數；監測潮氣量是否與目標潮氣量一致。

STABLE模式轉運過程如下，(1)S(Sugar and safe care)—監測血糖和保證新生兒安全：超早產兒低血糖與肝糖原儲存不足、糖原攝入不足及低體溫有關，持續低血糖導致永久性中樞神經系統損害。轉運前與轉運中監測血糖，10%GS靜脈維持，初始葡萄糖速度維持在4～6 mg/(kg·min)，血糖維持在2.8～8.3 mmol/L。 患兒產院血糖4.7 mmol/L，入NICU時血糖6.8 mmol/L，血糖均正常。(2)T(Temperature)—維持體溫穩定：超早產兒體溫調節中樞發育未完善，產熱能力差，體表面積大容易丟失熱量。持續低體溫會導致組織酸中毒、肺血管阻力增加、低血糖及缺氧加重。轉運暖箱處于預熱備用狀態，轉運前將患兒預先放入聚乙烯袋包裹患兒全身，僅露出頭部，轉運暖箱設置膚溫模式加熱，體溫維持在36.5～37.5 °C。患兒至NICU時體溫36.5 °C。(3)A(Assisted breathing)—呼吸道管理：早產兒呼吸中樞與肺組織未成熟易引發呼吸不規則和呼吸暫停，導致低氧血癥。轉運前患兒自主呼吸存在，選擇輔助控制通氣模式(Assist control,AC)，吸氣峰壓(Peak inspiratory pressure，PIP)15 cm H2O，呼氣末壓(Positive end-expiratory pressure, PEEP)5 cm H2O，呼吸頻率設置50次/min,吸氣時間0.26 s，氧濃度(FiO2)25%。患兒轉運途中氣道通暢，無呼吸窘迫，經皮氧分壓維持在60～80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，SpO290%～93%。(4)B(Blood pressure)—循環支持：超早產兒血容量不足，代償能力有限，容易發生低血壓。低血壓與腦室內出血及腦室周圍白質化的危險性增加有關。轉運前與轉運中監測血壓，患兒出生體<1 kg，血壓50/39 mmHg，血氣pH 7.35～7.45，毛細血管充盈<3 s，膚色紅，無休克表現。(5)L(Lab work)—實驗室檢查：觀察血常規與血培養有無感染，及時抗生素治療；觀察血氣結果，及時糾正水電解質失衡和調整呼吸參數。患兒產院血常規：C反應蛋白28 mg/L，白細胞38×109/L，抗生素已治療；入NICU后，血氣pH 7.36，P(CO2) 24.6 mmHg，P(O2) 69.3 mmHg，堿剩余-11.5 mmol/L，遵醫囑將通氣模式改為高頻通氣，根據實時SpO2將FiO2調至21%。血常規白細胞38.7×109/L，C反應蛋白31 mg/L，繼續抗生素抗感染。(6)E(Emotional support)—情感支持：家庭情感支持。父母面對早產兒會有內疚、恐懼、抑郁的情感。轉運前我科轉運團隊與家屬溝通患兒目前情況，給與患兒家屬相應的情感支持。入NICU后，醫護人員與家屬交待后續診療方案、護理計劃并再次評估家屬焦慮和家庭負擔。

2.1.2不顯性失水管理 新生兒由宮內轉向宮外存在不顯性失水(Insensible water loss,IWL)，IWL可經皮膚和呼吸道蒸發失水，IWL量與出生體質量、胎齡、日齡、環境溫度、濕度、皮膚完整性及代謝率相關[4]。早期護理管理策略如下。

2.1.2.1暖箱濕度 暖箱濕度與早產兒IWL、電解質穩定、皮膚角質層發育和后期皮膚并發癥有關[5]。本例患兒生后第1周暖箱濕度設置為85%，生后第8 d開始每天下調濕度5%，直至50%[6]。

2.1.2.2暖箱溫度 環境溫度與適中溫度一致，減少機體代謝率，降低皮膚IWL。患兒采用膚溫控制，溫度設置36.5 °C，根據體溫自動調節暖箱溫度。

2.1.2.3吸入氣濕度 提高吸入氣濕度可減少IWL。患兒全程機械通氣雙層管道加熱濕化，濕化器溫度設置37 °C，相對濕度達100%。

2.1.2.4皮膚完整性 皮膚完整性受損破壞皮膚對抗蒸發的屏障功能，增加IWL。護理中減少粘膠劑產品與皮膚直接接觸，粘膠產品使用前，采用水膠體或人工皮保護皮膚；粘膠劑去除前使用祛粘劑，避免醫源性皮膚損傷；SpO2探頭每4 h更換，防止低溫灼傷。患兒住院中未發生醫源性皮膚損傷，血清鈉濃度維持在135～145 mmol/L。

2.1.3支氣管肺發育不良(Bronchopulmonary dysplasia,BPD) 早期護理管理BPD發生與出生孕周相關，未成熟的肺、氧自由基侵蝕、感染及機械通氣壓力傷是BPD的高危因素[7]。護理策略：(1)使用T組合復蘇器(T-PIECE)替代傳統球囊面罩加壓給氧，根據呼吸機參數設置T-PIECE的PEEP和PIP，確保壓力穩定與安全[8]。(2)根據孕周及吸入氧濃度設置目標SpO2，FiO2>21%，SpO2報警范圍88%～93%，吸入空氣時設置報警范圍85%～100%；住院中采用氧飽和柱形趨勢圖觀察12 h氧飽和目標值占比，達80%為良好，避免相對高氧與相對缺氧產生的并發癥[9]。本例患兒為超早產兒，肺發育極度不成熟，住院中呼吸支持>30 d，出院前無呼吸支持，診斷為輕度BPD。

2.1.4氣道安全護理 (1)密閉式吸痰管氣管插管全程密閉吸痰，避免呼吸機斷開導致肺泡塌陷；吸痰管插入刻度與氣管插管刻度一致對應，避免吸痰管過深刺激隆突，嗆咳反射誘發顱內出血[10]；吸痰后導管及時拉出至Y性接口處，避免堵塞氣管插管。(2)吸痰前參數準備上調呼吸機FiO210%～15%，提高吸痰耐受性；上調呼吸機PEEP 1 cm H2O，利于氣體交換；吸痰器負壓設置≤0.013 MPa，避免氣道損傷；吸痰后根據SpO2逐漸下調至起始參數[11]。(3)非計劃性拔管預防，每班交接插管深度與末端定位，根據體質量、插管深度、末端定位和氣管插管膠布固定，評估導管滑出風險，及時調整深度或重新固定；翻身、拍片、更換床單位及插管膠布時2人操作，其中1人固定氣管插管鼻端或口端；患兒煩躁及時評估肺部啰音，清理呼吸道分泌物。本例患兒有創通氣期間未發生非計劃性拔管。

2.1.5顱內出血的預防 顱內出血是早產兒常見并發癥，常見原因包括顱內壓改變，腦血流增加或減少[1]。預防策略[12]：(1)維持體溫穩定本例患兒轉運中使用聚乙烯塑料袋包裹，采用膚溫模式維持體溫36.5～37.5 °C；每4～6 h使用溫度計監測體溫，避免體溫波動觸發腦血管擴張與收縮。(2)體位保持中線位翻身時保持頭、頸部和軀干部為一直線；換尿布時避免拎起雙腿，防止下肢血液快速進入腦部引起顱內壓增高。(3)通氣參數維持P(CO2)40～60 mmHg，本例患兒入院時血氣P(CO2)<40 mmHg顯示過度通氣后調整呼吸參數，30 min后復查血氣P(CO2)維持正常。(4)避免常規吸痰吸痰前聽診器評估雙肺濕啰音，氣管插管采用密閉式吸痰，口鼻腔采用患兒6～7 cm/kg測量法吸痰，避免刺激隆突。(5)血管通路建立建議產房內留置臍靜脈導管(Umbilical veins catheter,UVC)，生后72 h放置PICC，本患兒由于腹部手術UVC被拔除，手術前期外周靜脈維持。(6)環境安靜患兒由專人集中操作，暖箱外加避光罩，避免光聲刺激。患兒住院期間頭顱B超檢測無顱內出血發生。

2.1.6腸外營養管理 本例患兒生后24 h內葡萄糖與氨基酸靜脈泵入，維持體內葡萄糖平衡和保存內源性碳水化合物儲存。考慮到高滲液體對外周靜脈的刺激性及外滲高風險，未建立中心靜脈前暫不給予鈣劑靜脈輸入，靜脈液體滲透壓<900 mmol/L，糖濃度≤12.5%[13]。

2.1.7感染早期防控 (1)院前感染防控母嬰傳播是早產兒院前感染的主要途徑，入院主動篩查盡早發現定殖菌，本例早產兒入院肛咽拭子均陰性。(2)院內感染防控患兒出生體質量<1 000 g給予床旁保護性隔離，接觸時穿戴隔離衣、帽子、口罩、手套；專人專用聽診器；被服高壓滅菌；操作前后流動水洗手。

2.1.8病情觀察 交接班觀察傷口顏色、液體引流、穿刺處留置套管刻度、敷料滲液。操作前后采用早產兒疼痛量表(PrematrueInfant pain profile,PIPP)[14]評估，>6分為輕度疼痛，7～12分為中度疼痛，>12分為重度疼痛。操作中疼痛評分6分者，給予糖水點滴舌部及鳥巢包裹。術前機械通氣，生命體征平穩，血壓54/32 mmHg，抗感染治療，毛細血管充盈時間2 s，循環良好。

2.2術后護理

2.2.1循環系統觀察 (1)血壓循環血容量不足可引起血壓降低，腎小球濾過率下降，尿量減少。患兒連續性動脈血壓監測，動脈平均壓維持于27～29 mmHg，與胎齡相符。(2)尿量循環血容量不足時腎臟血液循環可在數小時內出現顯著的變化。患兒術后第1天尿量0.9 mL/(kg·h)，利尿劑維持泵入，多巴胺3 ug改善微循環，后期尿量1.8 mL/(kg·h)；術后第2天3.4 mL/(kg·h)，恢復正常。(3)肢端溫度患兒肢端末梢暖，循環血量充足。(4)毛細血管充盈時間，患兒為2～3 s，血容量充足、毛細血管功能正常。

2.2.2傷口護理 (1)煙卷引流銀離子敷料抗感染，彈力膠帶交叉固定，每班交接導管位置，外露長度，評估導管滑脫風險。每班觀察引流通暢，液量、顏色，置煙卷后1～2 d內引流液較多，更換敷料稱重記錄。(2)造瘺護理術后48 h開放造瘺口。患兒為超低出生體重兒，初期造瘺排泄物少，頻繁更換造口袋破壞皮膚角質層。術后2周內，使用脂質水膠敷料貼于造瘺口，外加紗布吸附滲液及排泄物并稱重；腹部傷口處使用水膠體敷料覆蓋保護傷口，后期使用新生兒集尿袋收集造瘺排泄物，每次換尿布觀察造瘺腸管顏色為紅色，血供正常；患兒體位選擇造口側臥位，防止流出物污染腹部切口。(3)胃腸減壓交接班評估胃管刻度，減壓器呈負壓狀；胃腸減壓中出現腹脹、嘔吐再次核對胃管的置入深度，評估患兒所需的胃管深度，使用20 mL注射器抽吸胃管，避免引流不暢。(4)疼痛患兒術后即給予芬太尼靜脈維持，新生兒疼痛評分<6分。

2.2.3營養管理 患兒生后72 h給予PICC置管，腸外營養中攝入各類營養素、電解質及微量元素。研究[15]已證實，母乳中含有的抗體與免疫活性物質可降低其發生，親母母乳中的營養物質含量與早產兒孕周所需相一致，母乳是腸內營養首選。入院即刻與父親開展母乳宣教，提供母乳收集、儲存及運送物資，提供微信交流平臺；母乳咨詢師宣教促進泌乳策略；術后1周，0.5 mL 6 h/次。腸道微量喂養，促進喂腸道功能建立。

2.2.4母乳口腔免疫治療 本例患兒在術后第2天獲取母親新鮮初乳后采用棉簽蘸取母乳，通過涂抹患兒雙側頰粘膜實施口腔免疫治療，增加患兒呼吸道與腸道免疫力[16-18]。

2.2.5感染預防策略 超早產兒因免疫力低下，器官發育不成熟，導管留置多，容易受到致病菌侵襲。

2.2.5.1PICC導管相關性血流感染 置管、日常用藥及維護操作前流動水洗手；PICC患兒輸液裝置均使用螺旋口密閉輸液裝置；血管通路組成員負責更換敷貼；藥物更換時導管接頭使用2%酒精洗必泰擦拭>30 s并待干；責任護士每日評估導管留置必要性；全量喂養或近全量喂養時及時拔除導管[19-21]。

2.2.5.2新生兒壞死性小腸結腸炎(Necrotizing enterocolitis of newborn,NEC) 日常手衛生監控；早產兒均母乳喂養；喂養耐受異常及時聽診及CT，盡早發現早期NEC[22]。

2.2.5.3呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP) 吸痰前后手衛生；及時傾倒呼吸管路冷凝水；吸痰操作無菌技術；抬高床頭30°或側臥位；初乳口腔涂抹[16-18]。患兒住院中各項細菌學檢查陰性。

3 小結

超早產兒伴自發性氣腹是一種罕見疾病，需要外科緊急干預延長生存期。超早產兒手術的耐受、術后的恢復、并發癥的控制及后期轉歸與NICU圍手術期的精細化護理管理密不可分。護理人員應尊重并滿足其發育所需的內外環境，同步生命體征監測，實施有效的感控措施、建立個體化的腸內外營養通路，將提高生存轉向提高生存質量。