靜脈置管評估記錄閉環系統的開發與應用

王雅萍，趙林芳，曹秀珠

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

閉環系統指流程從發起者開始，經過整個流程，最終反饋到發起者的系統,要求對流程中涉及的醫護人員、醫療設施與場所及流程的事物內容、時間點等進行整體電子化記錄并反映到系統中[1]。隨著醫療技術的發展，90%的臨床住院患者需使用血管通路裝置[2]，但因記錄內容不統一、不專業、不規范，轉樓層交接班時，人工交接信息易出現斷裂、歪曲、缺失，且上報內容發生遺漏，造成全程質量數據監控非常困難[3]。針對以上現狀，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院自2020年2月起由護理部、靜脈治療專科、信息中心聯合研發靜脈置管評估記錄閉環系統，從臨床護理信息系統中提取住院患者血管通路裝置自置管至拔管的全過程數據，進行全流程、全節點的數據跟蹤及質量管理，取得效果較好。現報告如下。

1 方法

1.1 靜脈置管評估記錄閉環系統的設計及開發

參考美國靜脈輸液護理實踐標準(INS)及輸液治療護理實踐指南與實施細則，結合醫院實際臨床需要，經護理部、靜脈治療專科、信息中心相關專家討論及審核，在護理電子系統中的每日系統評估單之外單獨設置靜脈置管評估記錄模塊，包括置管、復制/修改、刪除、拔管、查看過程5項內容。靜脈置管評估記錄閉環系統為5個關鍵環節： 醫/護置管、靜脈置管報表、每日評估、異常情況及時評估記錄、計劃/非計劃拔管。靜脈置管評估記錄閉環系統的設計及開發基于SQL Server2012數據庫[4-5]，包括字典庫護理項目代碼庫、導管代碼庫、科室代碼庫、工作人員代碼庫等，通過有線和無線方式組成系統局域網，客戶端操作系統為WinXP/Win10，由分布在護士站的臺式電腦固定客戶端、掌上電腦(PDA)移動客戶端以及移動查房車組成。開發語言是“.NET”。

1.2 靜脈置管評估記錄閉環系統的應用

該閉環系統的應用包括靜脈置管的各個階段，由操作者及時在護理電子系統中進行填報，即形成一個閉環。

1.2.1置管

血管通路裝置開通后，獨立設立的靜脈置管報表里可通過勾選方式錄入，部分內容自動抓取到靜脈置管評估單的置管模塊內，置管模塊的內容包括靜脈置管的導管名稱、置管時間、來源、穿刺部位、刻度(外露/內置)、穿刺部位情況(正常、皮膚問題、滲液、靜脈炎、滲血、局部感染)、導管狀態(正常、導管滑出、堵管、導管異位、血栓、導管破損、導管相關性感染、囊袋感染、港體翻轉、切口裂開)、置管者。

1.2.2復制/修改

護士每日評估靜脈導管，通過“復制/修改”欄先復制上次評估內容，如刻度、穿刺部位情況、導管狀態等部分內容發生變化需修改，點擊修改欄，修改后確認即可。

1.2.3刪除

當責任護士評估重復或需作廢，可以通過“刪除”欄刪除。

1.2.4拔管

分為計劃拔管或非計劃拔管。若計劃拔管，護士核對醫囑，確認拔管后，拔管欄內選擇計劃拔管；若非計劃拔管，選擇拔管原因(導管滑出、堵管、導管異位、血栓、導管破損、導管相關性感染、囊袋感染、港體翻轉、切口裂開、導管處未加固縫線、導管處縫線脫落、無意識拔管、有意識拔管、操作不當、皮膚問題、滲液、滲血、靜脈炎、其他)。

1.2.5查看過程

查看過程欄里查看置管與拔管相關信息、拔管后自動生成的置管天數、每日評估靜脈導管者、評估時間及備注內容。

1.3 質量控制

采用“護理部-護士長-護理組長”三級管理模式對靜脈置管評估記錄閉環系統進行質量管理。護理組長每日對組內的靜脈置管評估記錄進行檢查，如有特殊情況則進行再次評估記錄。護士長每日查看上報率，內容準確規范性，轉樓層之間交接班信息完整性，了解工作效率等；每月召開科會，對發現的問題進行原因分析，提出整改措施，并上報護理部。護理部協助靜脈治療專科設立質量控制小組，主要負責流程的改造、非計劃拔管的界定、敏感性指標相關數據收集、資料的分析及持續質量改進，分析相關科室并發癥發生變化趨勢，針對性進行分析及質量改進；設立靜脈導管意外事件上報平臺，建立無懲罰制度，鼓勵員工積極上報。

2 效果評價

比較靜脈置管評估記錄閉環系統應用之前(2019年6月至12月)與應用之后(2020年6月至12月)的置管上報準確率、拔管上報率等。應用靜脈置管評估記錄閉環系統后，置管上報準確率為98.71%，高于應用前的78.00%；拔管上報率為91.00%，高于應用前的56.64%；置管天數統計為電子自動抓取，原來為人工統計(人均每日花費2.3 min)；轉樓層交接時間為(1.54±0.74)min，短于應用前的(3.04±0.74)min。對全院護士進行微信問卷調查，發放問卷178份，回收178 份，回收率100%。調查結果顯示，護士對靜脈置管評估記錄閉環系統總體滿意度為(92.9±4.3)分，認為該系統省時、內容客觀、貼近臨床評估需要。

3 體會

3.1 靜脈置管評估記錄閉環系統可提高置管上報準確率和拔管上報率

傳統的靜脈評估在每日系統評估欄，只有正常與非正常2個選項，需要在備注欄和/或病情記錄單上對非正常情況進行主觀性描述，導致護理記錄書寫不統一、不規范，而從每日系統評估單里分離出獨立的靜脈置管評估記錄模塊，每一項內容均根據標準及指南制定，編碼信息做到專業化、標準化，涵蓋的內容詳盡、完善、真實、有效。當次住院期間置管后，置管者立即上報，雙人核對，部分內容自動抓取到置管模塊內，根據自動抓取的內容，評估護士再次核對內容無誤后，可復制評估；如果血管通路裝置非本次住院時置入，可通過系統查詢置管情況后再評估記錄，保證資料的準確性。每班或異常情況時護士必須按照模塊制定的內容逐項進行選擇評估，可持續、動態跟蹤靜脈置管的進展和變化，直至記錄拔管后自動計算置管天數為止，如果拔管記錄在其他不獨立連續的記錄單上(如病情記錄單)，容易造成拔管記錄遺漏。應用靜脈置管評估記錄閉環系統后，置管上報準確率為98.71%，高于應用前的78.00%；拔管上報率為91.00%，高于應用前的56.64%。靜脈置管評估記錄閉環系統在血管通路留置期間，保證了信息準確、完整、客觀，有利于流程節點數據跟蹤和閉環管理，提高靜脈系統評估的病歷書寫質量。

3.2 靜脈置管評估記錄閉環系統可有效節省護士人力資源

靜脈置管評估記錄閉環系統的每項內容均是以勾選的方式記錄并保存，無需文本記錄，同時簡化了評估內容，達到可視化數據分析[6]。回顧靜脈導管相關信息時，可輸入病歷號，在每次住院期間的靜脈置管評估記錄里進行查詢，避免從每日系統評估單內查詢所帶來的繁瑣，為科研統計提供可靠、快捷的數據；患者發生病情變化需要轉病房或重癥監護室，交接護士之間可以通過手持PDA或移動查房電腦，根據靜脈置管評估記錄閉環系統進行床邊實時交班，縮短交班時間，提高交班效率，護士有更多的時間照顧患者，既降低醫療成本，又提高患者的服務質量，充分體現以患者為中心的理念，最終提高員工滿意度、改善患者服務質量[7-8]。應用靜脈置管評估記錄閉環系統后，置管天數統計為電子自動抓取，原來為人工統計，人均每日花費2.3 min；轉樓層交接時間為(1.54±0.74)min，短于應用前的(3.04±0.74)min。

3.3 全程有效質量監控與信息共享

護理部協同靜脈治療專科設立的質量控制小組可以從系統中實時提取全院的住院患者靜脈導管相關信息，直觀、實時、高效、準確地收集靜脈導管監測數據，定期進行質量分析，并在護士長會議中反饋和呈現全院各個科室的靜脈導管數據變化趨勢，對全院共性問題采取質量改進經驗分享匯報，針對性地分析靜脈導管相關案例、制定并發癥及疑難案例的護理措施，設計案例分析課程，做到全院護理質量有效監督與信息共享。