多胎妊娠行選擇性胚胎減滅術患者的護理

馬 青,邢蘭鳳

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006

多胎妊娠是指一次妊娠有2個或2個以上的胎兒同時發生，其中3個及以上稱為高序多胎。研究表明，與單胎妊娠6.3%的早產率相比，雙胎妊娠的早產率增加至55.3%，高序多胎的妊娠早產率高達94.2%[1]；同時，多胎妊娠的母體并發癥(妊娠期高血壓、糖尿病等)高于單胎妊娠[2]。為避免多胎妊娠導致的母嬰不良結局，選擇性胚胎減胎術已成為一種有效且必不可少的補救措施。選擇性胚胎減滅術按途徑可分為經陰道B超引導下減胎和經腹部超聲引導下減胎。經陰道B超引導下減胎適用于7～10周早期妊娠，方法包括胚芽抽吸法、機械破壞法、氯化鉀注射法[3]。經腹部超聲引導下減胎適用于孕12周以上妊娠，包括經腹氯化鉀注射、射頻消融減胎以及雙極電凝阻斷臍帶。減胎手術方案的選擇與患者初始胎兒數、絨毛膜性質有密切聯系[4]，多胎妊娠減胎術操作規范(2016)中也明確指出要根據臨床具體情況和患者具體要求綜合決定[5]。2017年3月至2019年5月，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院生殖內分泌科對281例多胎妊娠患者實施選擇性胚胎減滅術，治療效果滿意，現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組281例，年齡21～43歲，平均(31.14±3.89)歲；孕周6～22周，平均(8.62±2.71)周。醫源性多胎254例，分別為46例促排卵同房、27例人工授精、49例新鮮胚胎移植、132例凍融胚胎移植，其中醫院生殖中心助孕165例、外院助孕89例；自然受孕多胎27例。145例雙胎妊娠，136例高序多胎妊娠。

1.2 治療方法

根據絨毛膜性質、胎兒數、胎兒位置及患者意愿明確減胎數，本組197例減滅1個妊娠孕囊，81例減滅2個妊娠孕囊，3例減滅3個妊娠孕囊，其中經陰道胚芽抽吸減胎217例，經陰道氯化鉀注射減胎30例，經腹氯化鉀注射減胎34例。胚芽抽吸法是將穿刺針刺入胚胎內，明確針尖位置后通過負壓抽吸將胚芽組織吸出；氯化鉀注射法通過對減滅胚胎的胎心搏動區穿刺，回抽無液體或少許血液后，注射10%氯化鉀注射液0.6～2.0 mL使減滅胚胎心搏驟停。使用多普勒超聲進行血流成像，觀察血流的分布，確認被減滅胎兒血流信號消失，同時保留胎兒的胎心搏動良好后結束手術。減胎目標的選擇為近宮頸口處、易于減滅的胚胎或發育異常的胎兒。

1.3 結果

本組281例患者中保留一胎219例，保留雙胎62例，手術過程順利，術后使用抗生素+黃體酮+硫酸鎂抗感染及保胎治療，患者均無腹痛、陰道流血情況。280例術后3 d無異常予出院；1例在術后第2天保留胎兒的胎心消失行清宮治療，清宮術后第2天無腹痛、陰道流血情況予出院。動態追蹤患者，指導患者進行規律產前檢查，18例流產，1例失訪，262例分娩活胎，其中足月分娩207例，早產55例，平均分娩孕周為(37.39±2.86)周,新生兒平均體質量為(2 839.97±715.46)g。

2 護理

2.1 健康教育

為減少減胎手術對母體的影響，減胎有嚴格的胎齡要求，醫務人員需提高患者對多胎妊娠的認識，尊重患者的需求，提供非導向性咨詢，協助患者決策。本組患者中165例來自醫院生殖中心，89例來自外院，27例自然受孕多胎。早期隨訪醫院生殖中心助孕患者妊娠結果時，對血清β-絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)值高的患者給予提示多胎的可能，及時隨訪患者的首次B超結局，一旦發現患者多胎妊娠,進一步指導患者來院檢查；對于外院助孕及自然受孕的多胎妊娠者，生殖中心指導患者尋求減胎治療，消除其僥幸心理。醫務人員需告知患者多胎妊娠會造成各種并發癥、圍生期新生兒風險、出生兒童健康隱患、經濟支出增加給家庭帶來負擔的風險[6]。術前配合醫生詳細解釋減胎手術的風險，告知存在選擇性胚胎減滅術中、術后宮內胎兒全部流產的可能，其發生率約為5.4%～12.0%[7]；被減滅的胎兒存在心搏復跳的可能性，需再次行減胎術，否則該胎兒會有出生畸形的高風險，再次減胎會增加流產的風險。本組減胎患者在了解相關內容后均表示理解并簽署知情同意書。

2.2 倫理保護

減胎手術作為輔助生殖技術的衍生技術應遵循生殖七大倫理原則[8]。根據國家衛生部2003年修訂的《人類輔助生殖技術規范》規定：嚴禁三胎及三胎以上妊娠分娩。因此，136例高序多胎患者施行減胎術在倫理上已經得到充分的認可。相關文獻研究表明，多胎妊娠減為單胎更為安全，有利于改善妊娠結局，且隨著二胎政策的保障，也使患者愿意選擇保留單胎[9-13]。本組136例高序多胎患者中在面對減胎個數時，一部分選擇保留雙胎，基于患者意愿，生殖專家在全面評估患者妊娠周數、孕囊位置、絨毛膜性質、母體妊娠情況后，在不違背有利于患者、保護后代及保證社會公益性的輔助生殖倫理原則下，充分告知風險，提供合理的減胎方案，提高治療的安全性。139例雙胎患者因高齡、身材矮小、瘢痕子宮、宮頸機能不全、合并其他疾病等原因，醫生建議其減為單胎，根據生殖醫學分會的操作規范[5]選擇有利于操作的妊娠囊。6例雙胎患者中3例超聲頸項透明層(nuchal translucecy,NT)檢查顯示存在頸部淋巴水囊瘤，1例NT檢查異常，1例B超顯示多發畸形，1例顱腦畸形，對于存在畸形的多胎妊娠患者，在生殖專家、產科專家、超聲專家多學科評估后以及尊重患者意愿的基礎上，遵循有利于后代、胎兒利益第一的原則，采取經腹部超聲引導下終止異常胎兒妊娠的減胎措施。

2.3 心理護理

本組患者中208例是通過輔助生殖技術獲得妊娠，面對來之不易的珍貴胎兒，患者情緒較為復雜，一方面需承受多胎妊娠導致的流產、早產的風險，另一方面存在對減胎手術的恐懼、焦慮、痛苦情緒，以及擔心減胎手術是否會影響保留胎兒的發育。醫務人員耐心解答患者及家屬提出的問題，根據其減胎方式詳細講解減胎手術的目的及過程，告知手術成功率，增加其手術信心，獲得患者及家屬的信任，使其積極配合治療。本組136例高序多胎妊娠患者受傳統“多子多福”的觀念影響，導致對被減滅的胚胎心存內疚、自責等負性情緒，護理人員結合患者絨毛膜性質和實際身體狀況，針對性講解手術的必要性，使其正面的心態接受減胎手術。經過心理護理，本組患者不良情緒減輕。

2.4 圍手術期護理

2.4.1完善檢查

減胎術前需排除各種急性感染癥狀，尤其是泌尿生殖道急性感染，因此除完善血尿常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、生化組合、性傳播疾病(sexually transmitted diseases,STD)、乙型肝炎六項等檢查外，還需關注C反應蛋白、陰道清潔度和細菌學檢查。本組1例患者來院尋求減胎治療時，因皮疹嚴重，于皮膚科就診治療，好轉后于孕16周行經腹部超聲引導下減胎，其余患者各項檢查均未見異常。

2.4.2術中配合

護士協助經陰道B超引導下行減胎術的患者采取膀胱截石位，選擇Voluson E6診斷儀RIC5-9-D探頭及COOK G29624穿刺針；經腹部超聲引導下氯化鉀注射減胎患者采取平臥位，選擇C1-5-D探頭及PCN21/15穿刺針，準備10%氯化鉀注射液。術中嚴密監測患者的生命體征，重視患者主訴。經腹部氯化鉀注射減胎因操作時間較經陰道B超引導下減胎術長，需密切注意患者有無頭暈、惡心、胸悶、血壓降低等仰臥位綜合征的臨床表現，一旦發現異常，立即停止手術，予患者左側臥位，必要時低流量3L/min吸氧。本組1例經腹部超聲引導下氯化鉀注射減胎患者，手術10 min后出現仰臥位綜合征，立即予左側臥位后緩解，順利完成手術。

2.4.3用藥監測

選擇性胚胎減滅術后予保胎和黃體支持治療，密切觀察藥物不良反應。硫酸鎂是常見的保胎藥物，拮抗鈣離子對子宮收縮的活性，具有抑制子宮收縮，擴張血管，改善腎臟血流的作用，其主要的不良反應為使用過量或蓄積中毒會引起膝腱反射消失，甚至心搏、呼吸驟停。硫酸鎂靜脈滴注的速度不大于40 gtt/min，定期監測血鎂濃度，備10%葡萄糖酸鈣10 mL急救。術后遵醫囑肌內注射黃體酮40～60 mg/d，注意注射部位的變換，防止局部硬結的發生。本組患者術后用藥均無不良反應發生。

2.4.4出院指導

告知患者術后注意休息，加強營養，適當活動，按時服用黃體支持藥物，切勿漏服，避免重體力勞動，保持會陰的清潔干燥，若有發熱、腹痛、陰道流血等異常情況及時就診。對減胎治療期間發現宮頸息肉的患者，指導其定期隨診，并加強其對陰道分泌物和陰道流血的自我關注，有異常者建議其孕中后期行摘除治療；對于因宮頸機能不全行減胎術的患者，為避免自然流產的可能，囑其孕中期行宮頸環扎術；對于保留單絨雙胎的患者，著重強調在定期超聲監護中監測雙胎的臍血流和羊水量，以早期發現雙胎輸血綜合征。本組1例患者于減胎治療期間發現宮頸息肉，孕期無異常未予以摘除；2例宮頸機能不全患者孕中期行宮頸環扎術；1例單絨雙胎者未出現雙胎輸血綜合征。

2.5 隨訪管理

為了保障輔助生殖技術出生子代健康，了解減胎術后妊娠結局及子代發育情況，建立完善的子代登記機制，開展細致、全面、遠期的隨訪具有重要意義。通過云隨訪系統將減胎后注意事項，用藥指導等內容推送至患者微信端，告知患者術后1周復查B超，再次確認減胎是否成功，以及保留胎兒及各妊娠囊宮內情況；同時，指導患者按計劃進行妊娠期圍產保健，在孕5～6個月及產后配合隨訪人員進行電話隨訪，記錄隨訪情況及分娩結局。本組患者在術后1周門診復查B超時均未發現減滅胎兒心搏復跳情況，在產后隨訪時有1例因變更聯系方式造成失訪，隨訪完成率為99.64%。

3 小結

選擇性胚胎減滅術作為有效的宮內干預手段，能在一定程度上改善妊娠結局，降低多胎妊娠的并發癥，提高輔助生殖技術治療的安全性。護理重點為加強健康教育，協助醫生做好充分知情同意，重視倫理保護，做好心理護理，根據手術方式做好圍手術期護理，完善隨訪管理，這對母嬰健康具有重要意義。