延髓血管母細(xì)胞瘤患者行腦積水分流術(shù)后并發(fā)腦室腹腔感染的護(hù)理

許治國 陳靜 蹤會晶 馬樂樂 王珂

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 210000)

血管母細(xì)胞瘤(Hemangioblastoma，HB)是神經(jīng)系統(tǒng)中較罕見的良性腫瘤，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的3%[1-2]，由腦神經(jīng)和脊髓神經(jīng)高度分化所產(chǎn)生，常見好發(fā)部位為小腦和延髓處[3]。因其腫瘤位置的特殊，周圍血管豐富，靠近后組顱神經(jīng)，術(shù)中操作困難且難度大，手術(shù)時間和腦組織暴露時間延長，術(shù)后易出現(xiàn)腦積水及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[4]。因此，患者的術(shù)后護(hù)理顯得尤為重要。2020年7月我科收治1例延髓HB患者，行腦積水分流術(shù)后患者出現(xiàn)腦積水、腦疝、顱內(nèi)感染、腹腔感染及腹脹等嚴(yán)重并發(fā)癥，后又經(jīng)歷多次手術(shù)治療，經(jīng)過積極的治療及護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，感染得到控制，轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院行康復(fù)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，28歲，于2020年7月18日因“頭痛2年余，加重伴頭暈2月”入院。入院時神志清醒，精神差，無既往史和過敏史。入院頭顱MRI示：右側(cè)小腦半球占位，大小約33 mm×31 mm，考慮HB。完善患者術(shù)前相關(guān)檢查后于7月22日在全麻下行“小腦延髓HB切除術(shù)”，術(shù)后予降顱壓、抗感染、止血及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。術(shù)后第1天患者突發(fā)心率快、血壓高及雙瞳孔散大固定，急查頭顱CT示：腦疝及腦積水。立即在全麻下行“去骨瓣減壓術(shù)+腦室腹腔分流術(shù)+硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)”?；颊咝g(shù)后神志昏迷，呼吸機(jī)輔助呼吸，常規(guī)予降顱壓、抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療。7月23日痰培養(yǎng)示：嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌復(fù)合群菌。8月2日患者出現(xiàn)腹脹，查體發(fā)現(xiàn)腹腔切口處周圍紅腫，局部有少量膿性分泌物，遵醫(yī)囑停止鼻飼，給予持續(xù)胃腸減壓。床邊行腹部B超示：多發(fā)腸管擴(kuò)張積氣和積液，腹腔及盆腔積液。醫(yī)生床旁行“右側(cè)腹腔穿刺引流術(shù)”，膿汁培養(yǎng)結(jié)果示：肺炎克雷伯菌感染。考慮腹腔分流管引起的腹腔感染。8月3日在全麻下行“分流管拔除+腹盆腔膿腫沖洗引流術(shù)”，術(shù)后腹腔雙套管在位通暢，予生理鹽水持續(xù)沖洗，患者停止鼻飼期間予腸外營養(yǎng)支持。8月4日患者突發(fā)左瞳孔增大至4.5 mm，對光反應(yīng)消失。急查CT示：腦積水。立即行“雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)”，引流出黃色膿性腦脊液，腦脊液培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌感染，立即行頭孢他啶阿維巴坦10 mL+替加環(huán)素10 mL腦室內(nèi)持續(xù)沖洗。9月5日腦脊液培養(yǎng)：無菌生長，停止腦室內(nèi)持續(xù)沖洗。9月7日腹部CT示：膿腔較前吸收，腹腔體液培養(yǎng)為：無菌生長。暫停腹腔持續(xù)沖洗，拔除腹腔雙套管。9月12日全麻下行“腦室心房分流術(shù)”，術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定，感染得到控制，9月20日轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1腦室沖洗的護(hù)理 開顱手術(shù)方式是神經(jīng)外科疾病的治療方式之一，但因腦組織長時間暴露，術(shù)后極易發(fā)生顱內(nèi)感染，且一旦發(fā)生，治療困難且病死率高[5]。該患者是腦室腹腔分流術(shù)后發(fā)生的顱內(nèi)感染，由于血腦屏障的存在，靜脈使用抗生素難以到達(dá)感染部位或在顱內(nèi)難以達(dá)到有效抗菌濃度。有研究[6]顯示，對于重度顱內(nèi)感染患者，尤其是腦室內(nèi)積膿的患者，可采用雙側(cè)側(cè)腦室置管持續(xù)抗生素沖洗的方法治療顱內(nèi)感染。本研究中給予該患者生理鹽水250 mL+抗生素(頭孢他啶阿維巴坦2.5 g和替加環(huán)素80 mg分別加入100 mL生理鹽水中)進(jìn)行腦室沖洗，沖洗過程中應(yīng)注意以下方面：(1)嚴(yán)格記錄沖洗液的出入量，每24 h進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，保證出量>入量，并嚴(yán)密觀察腦脊液顏色與性狀。(2)腦室沖洗管及引流管應(yīng)妥善固定，避免脫出，該患者使用的是外科縫線頭皮開口處縫針+3M膠布高舉平臺法進(jìn)行二次固定；在翻身等其他護(hù)理操作過程中避免牽拉管路，防止管路受壓、扭曲和打折；保持管路通暢。(3)沖洗管路使用一次性輸液器，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)節(jié)沖洗液的沖洗速度(8～10滴/min)，避免沖洗過快引發(fā)一過性顱內(nèi)壓過高而誘發(fā)腦疝及沖洗液過慢引起沖洗管和引流管堵塞。(4)嚴(yán)格落實(shí)引流側(cè)懸掛高度，切勿隨意改變，避免發(fā)生沖洗過度和引流過度。原則上引流瓶懸掛高度應(yīng)高于外耳道平面10～15 cm，嚴(yán)格保證出量>入量。(5)沖洗過程中切勿隨意改變床頭和頭部高度，避免引流過度，引發(fā)腦疝；抬高床頭30°，并經(jīng)常使面部與床面保持90°，保證有效的腦室沖洗。(6)嚴(yán)密觀察患者意識及瞳孔的變化，尤其是瞳孔的變化。該患者在沖洗過程中曾出現(xiàn)多次瞳孔的變化，當(dāng)班護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)并立即通知醫(yī)生后醫(yī)囑下暫停腦室內(nèi)沖洗，調(diào)節(jié)引流瓶高度后瞳孔較前回縮；準(zhǔn)確觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量。如出現(xiàn)引流液顏色改變，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生采取相應(yīng)處理方案。該患者經(jīng)過精心的治療及嚴(yán)格按照腦室沖洗要求進(jìn)行護(hù)理后，腦脊液培養(yǎng)示：無菌生長。

2.2腹腔沖洗的護(hù)理 該患者是因腦室腹腔分流管引起的腹腔感染，而腹腔感染最佳的治療方式是進(jìn)行腹腔持續(xù)沖洗[7]。該患者是請普外科醫(yī)生會診后，醫(yī)生床旁在膿腔處放置2根腹腔雙套管進(jìn)行持續(xù)生理鹽水沖洗。沖洗過程中應(yīng)注意以下方面：(1)保持腹腔雙套管通暢，每小時用沖洗液快速沖洗管路1次；妥善固定腹腔雙套管，防止脫出。該患者使用的是“Y形”3M膠布將腹腔雙套管環(huán)形繞貼于周圍皮膚處；腹腔沖洗液應(yīng)妥善懸掛穩(wěn)固，防止墜落。(2)沖洗過程中準(zhǔn)確調(diào)節(jié)沖洗液速度(30～40滴/min)，翻身或改變體位后應(yīng)進(jìn)行雙套管內(nèi)吸管來回抽插，避免管路粘連，造成干吸。(3)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引值(-20～-10 kPa),并嚴(yán)格保持負(fù)壓持續(xù)狀態(tài)，防止無負(fù)壓造成沖洗液淤積至腹腔內(nèi)；引流袋內(nèi)液體超過2/3時需及時傾倒，防止逆流。(4)腹部上端盡量避免被服直接覆蓋，以免影響沖洗過程中的觀察和壓迫沖洗管。該患者使用的是醫(yī)院自制的支撐架，更便于觀察及患者保暖。(5)床邊懸掛清晰且醒目的標(biāo)識，各種液體和途徑應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，避免護(hù)理差錯。該患者經(jīng)過精心的治療及嚴(yán)格按照腹腔沖洗要求進(jìn)行護(hù)理后，腹部CT示：膿腔較前吸收；腹腔體液培養(yǎng)示：無菌生長。

2.3營養(yǎng)支持的護(hù)理 患者因術(shù)中損傷后組顱神經(jīng)，術(shù)后發(fā)生吞咽困難及飲水嗆咳等并發(fā)癥，導(dǎo)致其發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較高；且患者術(shù)前消瘦，體質(zhì)指數(shù)(BMI)評分為14.7分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002(NRS2002)評分為5分，重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分(NUTRIC)評分5分，血白蛋白持續(xù)<35 g/L,營養(yǎng)評估屬于重度營養(yǎng)不良。因此，術(shù)后應(yīng)早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)[8-9]。該患者于第2次手術(shù)后第1天留置鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)注意以下方面：(1)床頭抬高30～45°，減少患者反流誤吸的發(fā)生，同時增加患者的舒適度。(2)營養(yǎng)液應(yīng)由營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，溫度保持在37℃左右。(3)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘余量，及時關(guān)注患者的腹部變化。該患者后期發(fā)生腹脹，考慮為腹腔端分流腦脊液大量積聚腹腔內(nèi)所致，由于腹腔積液會導(dǎo)致胃腸蠕動功能減慢，針對腹脹給予患者腹部環(huán)形按摩，3次/d，20組/次，但患者腹脹未有明顯改善，遵醫(yī)囑進(jìn)行灌腸及肛管排氣，同時遵醫(yī)囑使用促胃腸動力藥物，以增加胃腸蠕動和消化功能，并在腹脹期間予以暫停鼻飼，給予全腸外營養(yǎng)支持，癥狀減輕后行短暫腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)，以保證營養(yǎng)所需目標(biāo)量?；颊叱鲈嚎祻?fù)前BMI評分為17.5分，NRS評分為3分，NUTRIC評分3分，血白蛋白>40 g/L，營養(yǎng)狀況得到改善，也為患者術(shù)后營養(yǎng)的攝取及減少并發(fā)癥的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。

2.4感染隔離 感染預(yù)防和控制是臨床中促進(jìn)患者恢復(fù)最重要的手段[10]。該患者屬于嚴(yán)重感染，在治療和護(hù)理過程中應(yīng)注意以下方面：(1)管床醫(yī)生下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑后嚴(yán)格執(zhí)行，并床邊懸掛“接觸隔離”標(biāo)識牌。(2)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作流程，落實(shí)手衛(wèi)生，床邊備速干洗手液，各種護(hù)理操作前后均應(yīng)洗手，防止交叉感染和繼發(fā)感染。(3)遵醫(yī)囑合理使用靜脈抗生素及沖洗抗生素，定期復(fù)查血常規(guī)及無菌留取各項(xiàng)標(biāo)本，及時送檢；關(guān)注血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化及各項(xiàng)標(biāo)本復(fù)查結(jié)果。(4)床邊備專人專用檢查手套，每日床單元用1 000～2 000 mg/L含氯消毒液擦拭，做到一床一巾。(5)引流杯專人專用，使用后用500 mg/L含氯消毒液浸泡消毒；護(hù)士在傾倒各種引流液的操作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，同時注意傾倒過程中應(yīng)夾閉引流管，防止過度引流或空氣逆流。(6)病室內(nèi)保證每日通風(fēng)換氣>30 min，床單位之間距離應(yīng)間隔>1 m，以防止交叉感染；執(zhí)行各項(xiàng)有創(chuàng)操作過程中應(yīng)屏風(fēng)或床簾遮擋，防止液體飛濺。

3 小結(jié)

腦室腹腔分流術(shù)后患者發(fā)生顱內(nèi)感染和腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況在臨床中較為少見，本例患者術(shù)后并發(fā)多系統(tǒng)感染且病情危重，管路多且復(fù)雜，治療及護(hù)理難度大。本研究針對該患者實(shí)施了腦室沖洗以及腹腔雙套管持續(xù)沖洗，過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征的變化，對于延髓部位腫瘤患者應(yīng)早期實(shí)施幽門后喂養(yǎng)，同時注意營養(yǎng)支持期間并發(fā)癥的預(yù)防，此外，腸外營養(yǎng)啟動的時機(jī)也是臨床護(hù)士關(guān)注的要點(diǎn)。提示嚴(yán)格制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理管理及精細(xì)的護(hù)理措施，對重癥患者的康復(fù)有重要意義。