兒童樞椎齒狀突骨折的圍術期護理體會

黃儲瑩，向 珊，汪淑婷，王 彬

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003

兒童齒狀突骨折是一種非常少見的頸部損傷，主要見于高處墜落和車禍等高能量創傷[1]。7歲以內兒童的齒狀突骨折常表現為齒狀突基底部骨骺分離，而大齡患兒的病理機制則與成年患者相似，以Anderson-D’Alonzo Ⅱ型骨折為主。不同年齡段患兒的齒狀突骨折治療方案也截然不同。低年齡段兒童齒狀突骨折首選保守治療，可采用Minerva石膏或Halovest架固定[2]。大齡兒童齒狀突骨折常需要手術治療，可采用后路寰樞椎釘棒內固定或前路經口中空螺釘內固定[3]。兒童齒狀突骨折臨床病例稀少，國內有關兒童齒狀突骨折圍術期護理的文獻報道較少。2008 年11月至2019 年6月，浙江大學醫學院附屬兒童醫院骨科共收治兒童樞椎齒狀突骨折患兒8例，采用Minerva石膏外固定術或后路寰樞椎釘棒內固定術治療，療效較好，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡3～13歲，平均年齡6.9歲?；純壕鶠楦吣芰繐p傷，3例為車禍傷，5例為高處墜落傷?；純壕鶠辇X狀突新鮮骨折，受傷至來院就診時間為8 h～14 d，平均6.2 d?；純盒g前均行上頸椎三維CT檢查，確診為齒狀突骨折，均為屈曲型骨折，其中6例為骨骺分離，2例大齡患兒(12歲和13歲)為Anderson-D’Alonzo Ⅱ型骨折。3例患兒術前存在脊髓損傷癥狀，表現為單側上下肢麻木及肌力下降，術前磁共振證實C1、C2處頸髓存在損傷;5例患兒無脊髓損傷表現，術前磁共振未見C1、C2處頸髓存在外傷性改變。合并硬膜外血腫1例，消化道出血1例，橈骨遠端骨折1例，脛骨下端骨折1例。

1.2 治療方法

無脊髓損傷的5例患兒采用Minerva石膏外固定術：靜脈麻醉起效后，由助手扶持患兒雙肩，使患兒坐在手術床上，術者一手置于患兒后背，另一手置于患兒前額，使患兒頸部極度后仰，并維持該體位約10 min。將棉布襯墊平整地纏繞在患兒胸壁前后、腋窩、頸前后、下頜、雙臉頰、前額等部位，厚度至少達3層，露出口、鼻、雙眼、雙耳，再予聚氨酯繃帶纏繞固定。操作中一直維持患兒頸椎極度后仰，直至聚氨酯繃帶硬化定型。C臂機透視，確認骨折復位狀況，如發現復位不充分即刻重新整復。Minerva石膏固定2個月后，更換頸托繼續固定2個月。存在脊髓損傷的3例患兒行后路寰樞椎釘棒內固定術：患兒插管全身麻醉后，取俯臥位，軀干及面頸部固定在術前定制的石膏模具中，維持患兒頸部輕度屈曲。在頸后齒狀突投影處，行頸正中縱形切口，長約6 cm，逐層分離軟組織并仔細止血，直至暴露寰椎后弓和樞椎椎體。在寰椎和樞椎內各置入2枚螺釘，螺釘尾部安裝連接螺帽，然后將長度合適的鈦棒安置在螺釘尾部連接螺帽中，在透視下緩緩復位，顯示齒狀突復位良好后，擰緊螺帽，逐層縫合切口并放置引流管。3例行后路寰樞椎釘棒內固定術患兒中，2例實施寰樞椎單純釘棒內固定，1例患兒實施寰樞椎釘棒內固定的同時，取自體髂骨行寰樞椎融合。3例患兒術后予頭頸胸支架固定2個月，隨后更換為頸托繼續固定2個月。

1.3 結果

本組8例患兒術后定期隨訪，隨訪時間為6～84個月，平均28個月，所有骨折均完全愈合。行后路內固定手術治療的3例患兒神經功能均完全恢復。行寰樞椎融合術的1例患兒，頸部伸屈活動良好，頸部旋轉明顯受限，左右旋轉僅為30°；行寰樞椎單純內固定的2例患兒，于術后半年再次手術拆除內固定，末次隨訪時頸部伸屈功能良好，旋轉略受限，左右旋轉為60°。行Minerva石膏外固定的5例患兒，頸部伸屈活動及旋轉活動均正常，其中2例術后1個月復診時發現腋窩處壓力性損傷，經修整石膏邊緣及換藥后創面愈合。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1心理護理

齒狀突骨折是嚴重的頸部創傷，可能會導致脊髓損傷從而引起截癱，因此患兒家長顧慮很重，尤其是已經存在神經損傷的患兒家長。護士主動向患兒及家長講解疾病的相關知識、治療方法以及功能康復等，告訴家長不全性脊髓損傷是可逆的，經過科學治療是有望完全恢復的。分享以往成功病例的治療過程及其影像學資料，以消除患兒及家長的顧慮，促使其積極配合治療與護理。通過心理護理，患兒和家長均緩解了內心的緊張情緒。

2.1.2牽引護理

齒狀突發生骨折后，上頸部寰樞關節便處于不穩定狀態，需要盡快實施頸部有效制動，以免繼發或加重頸髓受損。對于住院患兒，牽引是最穩妥的頸部固定方式。大齡兒童和青少年可采用顱骨牽引，牽引重量為2 kg[4]；低齡兒童則推薦枕頜吊帶牽引，牽引重量1～2 kg，以患兒自訴不能輕易地張開口為標準[5]。牽引時在后肩部用軟枕墊高，使頭部和頸部處于輕度過伸位，頸部兩側放置沙袋，限制患兒頭部左右旋轉活動。行顱骨牽引的患兒，密切留意針孔有無感染滲液，用聚維酮碘棉球消毒針孔周圍，每日至少3次。低齡患兒生性活潑好動，且不知此病的危險性，很難配合持續牽引，囑家長協同看護患兒，絕不可讓患兒擅自放松牽引?？稍诨純捍差^安置手機或平板電腦，播放患兒喜歡的動畫片或語音故事等，以有效安撫患兒情緒，提高患兒對牽引的依從性。牽引時每2 h巡視1次，重點查看牽引繩松緊，牽引方向是否與身體縱軸處于一條直線，牽引鐵塊有無碰地，確保牽引持續處于有效狀態。本組2例大齡患兒對治療配合度較好，在基礎麻醉加局部麻醉下順利安置顱骨牽引器，實施顱骨牽引，牽引過程無針道感染發生；6例低齡患兒選擇枕頜吊帶牽引，牽引過程中2例出現下頜處破皮，減輕牽引重量及局部消毒后，創面很快愈合。

2.1.3密切觀察神經損傷癥狀

齒狀突骨折時，寰樞關節失穩可導致高位頸髓的繼發損傷。牽引期間加強觀察，遵醫囑靜脈給予甲鈷胺、維生素B、甲潑尼龍琥珀酸鈉等藥物，促進脊髓損傷恢復。如患兒在牽引過程中出現肢體麻木加重或肌力下降等，立刻減輕牽引重量。本組3例患兒住院時已經存在脊髓損傷癥狀，表現為單側肢體麻木及肌力下降，牽引期間詢問患兒肢體麻木有無好轉，觀察患兒肢體活動程度以及對外力的抵抗程度，從而準確評估肢體肌力級別，并以此來判斷脊髓損傷有無改善或加重。5例入院時無脊髓損傷的患兒，每日常規評估四肢感覺及運動狀態，以免牽引不當導致脊髓繼發性損傷。本組患兒在牽引過程中未出現脊髓損傷加重等不良事件，2例患兒因下頜處皮膚破損而減少了牽引重量。

2.1.4石膏床準備

齒狀突骨折行后路寰樞椎釘棒內固定術時，需采用俯臥位，術前需要制作適合患兒體型的頭頸胸石膏模具，以保持術中頸椎中立位。制作石膏模具時安撫好患兒情緒，緩解其恐慌，必要時使用水合氯醛鎮靜?；純貉雠P位，采用傳統石灰石膏制作模具，石膏厚度確保在6層以上，在患兒眼、鼻、口等部位對應的石膏模具處需要開窗，以便術中插管及觀察護理。石膏模型硬化定型后，仔細修整石膏邊緣，并在模具內墊好紙棉和襯墊，以免磨損患兒皮膚。

2.2 術后護理

2.2.1一般護理

齒狀突骨折患兒術后24 h密切監測生命體征。閉合復位Minerva石膏外固定的患兒，術后第2天即可恢復下地行走，因患兒頸部被石膏固定在背伸位，行走時無法觀察到腳下路況，需特別注意避免跌倒損傷。行后路切開復位內固定術時，手術分離范圍廣，手術時間長，術中出血量較大，且存在損傷頸髓及頸部血管風險，術后密切觀察患兒呼吸情況及頸部滲血情況，予低流量吸氧，監測呼吸頻率及血氧飽和度；定時查看頸部引流液的量與性狀，在患兒床邊準備好吸引器和氣管切開包，如發現頸部切口處大量滲血、引流液過多、頸部腫脹、頸部皮下大片瘀斑、口唇發紺及血氧飽和度下降等，及時報告醫生處理；在拔出頸部引流管前，患兒臥床制動，每2 h定時翻身1次，以免發生壓力性損傷，翻身時至少兩人協同護理，一人扶頭，另一人扶軀干，保持頭、頸、軀干呈一條直線，同步翻身，并在肩、背、臀等部位墊入軟枕，使患兒舒適地維持在半臥位[6]。本組3例患兒實行后路切開復位內固定術，術后切口愈合良好，未見切口紅腫不適及過多滲血，均于術后第5天順利拔出引流管，也未發生呼吸困難及肢體感覺運動障礙加重等并發癥。

2.2.2皮膚護理

Minerva石膏外固定時采用高分子樹脂材料，該材料不適合直接接觸皮膚，因此在石膏內層襯有較厚的棉布?；純禾煨院脛忧乙壮龊?，棉布層常被汗水浸濕，外加患兒皮膚嬌嫩，如果護理不當，極易發生皮疹。因此，Minerva石膏外固定的患兒術后病房室溫控制在24℃以下，通過手指伸入石膏內觸摸的方式，定時檢查石膏內棉布層情況，如被汗水浸濕，予電吹風及時吹干，從而預防皮疹發生。注意要將電吹風調整至涼風檔，以免燙傷患兒皮膚。如從石膏邊緣處向內觀察，證實患兒已有皮疹發生，可將手指伸入石膏內，將氫化可的松軟膏涂抹在皮疹處，如手指無法探及皮疹嚴重區域，可在皮疹投影處將石膏開窗后涂藥。樹脂石膏邊緣比較鋒利，易割傷患兒皮膚，尤其是胸背、下頜及腋下等部位，因此對石膏邊緣進行仔細修整，使石膏邊緣圓鈍不鋒利，再用醫用膠布粘貼包裹石膏外緣，避免割傷患兒皮膚。本組5例患兒采用Minerva石膏外固定，住院期間未見皮膚壓力性損傷，出院1個月復診時，2例患兒腋窩處皮膚發生壓力性損傷，是因患兒手臂活動時腋窩處皮膚與石膏邊緣摩擦導致，予切除并修整腋窩處石膏邊緣，并加強壓力性損傷處清創換藥，均順利愈合。

2.2.3康復訓練

對于存在齒狀突骨折合并脊髓損傷的患兒，術后需早期開始肢體功能訓練。術后24 h開始，指導家長對患兒麻木的肢體進行關節被動伸屈運動，每次3 min,3次/d，預防患側肢體肌肉萎縮及關節僵直。關節運動的同時可按摩肢體肌肉，以改善靜脈、淋巴回流，減少腫脹。當患側肢體肌力恢復到4級時，予主動負重練習，讓患兒手握沙袋做上舉運動，脛前系沙袋后做直腿抬高運動，二者交替實施，每次3 min，3次/d。

2.2.4出院指導

行后路切開復位內固定的患兒，出院時囑患兒及家長必須全天佩戴頭頸胸支架，不可隨意解除，防止頸部過度活動導致內固定松動失效。日常生活中加強對患兒的看護，禁止大幅度體育運動，以免再次發生頸部損傷。Minerva石膏外固定的患兒，出院時囑家長每日檢查石膏邊緣處皮膚，如有明顯的破潰或壓力性損傷，立即來院處理。囑患兒術后每月來骨科門診復診，并行CT檢查，CT證實齒狀突骨折愈合后，才可拆除支架或石膏，更換成頸托固定。有神經損傷癥狀的患兒，出院后繼續口服甲鈷胺片等神經營養藥物，飲食中增加維生素及鈣劑，以促進神經損傷及骨折的盡早恢復。

3 小結

兒童樞椎齒狀突骨折是一種非常少見的兒童骨折，與成人患者相比，兒童齒狀突骨折的護理具有其獨特性。護理人員結合疾病特點及兒童天性，重視心理疏導，制定頸部牽引方案，做好充分的術前準備，術后做好頸部切口護理，警惕石膏導致的壓力性損傷，制定個性化的功能鍛煉方案及出院隨訪，是保障齒狀突骨折患兒臨床療效的重要措施。