產CR-HvKP肝膿腫1例

李 婕，單泳源，張 鵬

(皖南醫學院弋磯山醫院檢驗科，安徽 蕪湖 241001)

肺炎克雷伯菌是引起社區獲得性肝膿腫最常見的革蘭陰性桿菌。當前由于抗菌藥物的濫用等一系列問題，細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年升高，導致感染患者在治療方面不僅可供選擇的藥物有限，而且治療效果及預后較差。臨床研究表明，細菌耐藥基因的產生和傳播是引起細菌廣泛耐藥的分子基礎，因此明確細菌攜帶的耐藥基因對臨床抗感染治療有重要的指導作用。2020年5月，我院ICU收治1例高毒力多重耐藥肺炎克雷伯桿菌(carbapenem resistant-hypervirulent Klebsiella pneumoniae，CR-HvKP)感染的肝膿腫患者，報告如下。

1 病例報告

患者，男，64歲，患者行腦出血術后康復過程中摔倒導致新發左額葉出血，隨后治療中出現反復高熱20余天，體溫最高達39.4 ℃，伴間歇性寒戰。患者外院行胸部CT檢查提示肺部炎癥，血培養提示為多重耐藥的肺炎克雷伯桿菌感染?，F患者昏迷，外院腦脊液培養排除顱內感染，為求進一步治療來我院，急診擬“敗血癥”收住ICU。病程中患者高熱，有咳嗽咳痰，咳白粘痰，中等量，痰液粘稠。患者既往有高血壓病史，未規律服藥，近一年來腦出血發作兩次。2019年12月28日患者因右側丘腦出血破入腦室在我院行血腫清除術，術后因腦出血后遺癥導致左側肢體偏癱。入院查體：T 38.4 ℃，BP 157/80 mmHg，HR 113次/min，R 29次/min。患者神志模糊，精神萎靡，雙肺呼吸音減弱，聞及濕啰音；心律齊，未聞及明顯病理性雜音；腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(-)，移動性濁音(-)，肝區壓痛，有痛苦表情；左側肢體偏癱，右側肢體有自主活動，雙下肢無浮腫。輔助檢查彩超提示：肝臟囊實性占位，考慮肝膿腫可能；血常規：WBC 18.6×109/L，N 91.7%；炎癥指標：CRP 278.6 mg/L。臨床醫生根據患者病史、癥狀、體征并結合院內外輔助檢查結果，初步診斷為肝膿腫引起的敗血癥，隨即采用替加環素(100 mg/q12 h)聯合頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉(2 g/q8 h)經驗性抗肺炎克雷伯桿菌治療。治療至第3日，患者復查WBC 37.5×109/L，N 97.2%，WBC達到危急值水平。與此同時，患者在院血培養出革蘭陰性桿菌并鑒定為肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種，藥敏提示三、四代頭孢菌素、亞胺培南、厄他培南、頭孢哌酮/舒巴坦等抗生素均耐藥，替加環素中介，多粘菌素B和頭孢他啶/阿維巴坦敏感。對于此株耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌菌株，檢驗科臨床微生物室對其做了進一步研究，首先通過KOH拉絲試驗檢測該菌株為黏液型肺炎克雷伯桿菌，其次用酶抑制劑增強試驗以及分子生物學方法檢測碳青霉烯酶類型及毒力型，結果顯示該患者感染的肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種為產KPC酶K1型CR-HvKP。同時，患者痰培養結果和血培養結果一致。根據這一重要的病原學檢測結果，臨床治療方案更改為頭孢他啶/阿維巴坦鈉2.5 g/q8 h泵入，經此方案治療4 d后，患者體溫開始下降，神志由昏迷逐漸轉為有意識，問診對答尚可。輔助檢查WBC 14.2×109/L，N 77.1%，CRP 156.28 mg/L。繼續該方案治療7 d，患者腹部B超定位提示肝膿腫硬化囊性膿腔已部分液化，可放置肝膿腫穿刺引流管。再經一周治療后，患者復查血常規及相關炎癥指標，均趨至正常水平，體溫波動于37.1～37.4 ℃，痰及血液標本病原菌培養均為無致病菌生長。

2 討論

1986年國內由臺灣報道了一種可引起多部位膿腫的肺炎克雷伯桿菌，首次將其定義為高毒力肺炎克雷伯桿菌(hypervirulent Klebsiella pneumoniae，HvKP)，它是眾所周知的經典肺炎克雷伯菌的一個變種，生物化學特征為具有較厚的莢膜和脂多糖，又被稱為高黏液型肺炎克雷伯桿菌[1]。KOH拉絲試驗以接種環挑起血瓊脂平皿上培養18～24 h的肺炎克雷伯桿菌菌落后向外牽拉，如果有拉絲且長度>5 mm，則判為高黏型菌株[2]。HvKP不僅可以引起健康人患社區獲得性肝膿腫，而且在體內具有遠處轉移的能力，預后比普通型肺炎克雷伯菌引起的感染差，患者的死亡率為3%～42%[3]。臨床分析表明，HvKP感染引起的肝膿腫嚴重威脅患者的健康，尤其在亞洲地區發病率較高，且高黏表型肺炎克雷伯菌的侵襲力和毒力明顯增強，須引起足夠重視[4]。起初，HvKP僅對氨芐西林天然耐藥，對其他大多數抗生素均敏感，隨著抗菌藥物的不合理應用等因素，HvKP的耐藥率逐年上升。2015年Zhang等首次報道了CR-HvKP[5]，目前我國CR-HvKP菌株的檢出率為1.1%～3.6%，CR-HvKP一方面由HvKP通過水平轉移機制獲得耐藥基因，呈現出高耐藥高毒力的特征[6]，另一方面可以通過耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌獲得毒性質粒呈現出高耐藥高毒力的特征[7]，造成患者嚴重的感染和高病死率，給臨床治療帶來了極大的挑戰[8-9]。碳青霉烯類抗生素是治療產超廣譜β-內酰胺酶和AmpC酶菌株的藥物，目前國內投入臨床使用的碳青霉烯類抗生素主要有亞胺培南、厄他培南、美羅培南等。而碳青霉烯類抗生素耐藥的主要原因是細菌產生碳青霉烯酶水解相應抗生素。根據Ambler的分子結構，碳青霉烯酶分為三類：A 類酶為絲氨酸水解酶，以KPC為主，A類酶可以被酶抑制劑如克拉維酸和他唑巴坦所抑制；B類酶為金屬酶，以NDM、IMP、VIM最常見，可以被EDTA抑制；D類酶有OXA，常見的為OXA-48[10]。經流行病學統計，全世界范圍內，區域不同，流行的碳青霉烯酶種類不同。例如，土耳其和巴基斯坦流行的碳青霉烯酶分別是OXA-48和NDM。在我國CR-HvKP菌株中最常見的碳青霉烯酶類型是KPC和NDM[11]。

本例報道中對于該肝膿腫患者感染的最初經驗性治療是使用替加環素聯合頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，但隨著病情發展，該治療效果不佳。此時血培養的病原學檢查鑒定結果為CRKP，藥敏結果顯示β-內酰胺類及其酶抑制劑如哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥，三、四代頭孢、氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥，厄他培南、亞胺培南碳青霉烯類耐藥，替加環素中介，多粘菌素B和頭孢他啶/阿維巴坦敏感。我們對該多重耐藥菌株進行KOH拉絲試驗，進一步確定為CR-HvKP。關于碳青霉烯酶表型的鑒定，我們利用A類碳青霉烯酶可被硼酸類化合物所抑制，而不被EDTA抑制；B類碳青霉烯酶可被EDTA抑制而不被硼酸類物質抑制的原理檢測酶型，同時輔以碳青霉烯酶金標法(含有CTX、KPC、OXA-48、VIM、IMP、NDM五種酶型檢測的Carba 5試劑盒)對酶型進行復核，發現該CR-HvKP菌株產KPC酶。根據病原學檢查的鑒定和藥敏結果，臨床選用頭孢他啶/阿維巴坦進行抗感染治療并予以對癥、營養支持后患者病情明顯好轉。阿維巴坦是一種新型β-內酰胺酶抑制劑，能抑制A、C、D類酶，但對B類酶無效[12]。頭孢他啶/阿維巴坦作為一種新上市的含酶抑制劑類抗菌藥物，對多重耐藥的革蘭陰性桿菌如產β-內酰胺酶的銅綠假單胞菌和腸桿菌目細菌具有較好的殺菌效能，因此該藥物對產KPC酶的CR-HvKP有效。

通過該病例的診斷和治療過程，我們更加確信對于臨床多重耐藥菌的抗感染治療，需結合病原菌耐藥性檢測結果以及耐藥酶型篩查結果制定治療方案，為患者提供適宜的抗菌藥物，既能夠得到滿意的治療效果，又能夠避免抗菌藥物的濫用。