“醫”之雙重“三維論”和“醫學工程”的雙重含義

李伯聰

中國哲學重視研究名實關系，20世紀的西方哲學中發生語言轉向，有哲學家特別強調澄清概念和命題意義的重要性。現代社會中，科學、技術、工程和“醫學”都是人們常見的活動和熟知的詞匯，可是，對于它們的對象、內容和語義往往又理解不一，造成許多混淆。本文將運用“名實雙分析加整合”的研究方法對“醫”和“醫學工程”的對象和語義澄清問題談一些初步看法。以下先從應該如何理解科學、技術、工程的對象和語義談起。

1 科學、技術、工程三元論

雖然當前中國和歐美都有許多人把“工程”和“技術”看作是“科學的應用”，其實質就是把“工程”和“技術”看作是科學的“派生品”或“衍生品”，但無論從理論方面還是從實踐方面看，這種觀點都是錯誤的。我們必須既承認科學、技術、工程是三種本質不同的社會活動，同時又要承認三者有密切聯系，這就是所謂“科學技術工程三元論”觀點[1]。

1.1 科學、技術、工程的區別

(1)活動的內容和性質不同：科學活動以“發現”為核心，技術以“發明”為核心，工程以“造物”為核心。

(2)活動成果的性質和類型不同：科學活動成果的主要形式是科學概念和科學理論，它們是全人類的共同財富，是公有的知識；技術活動成果的主要形式是發明、專利、技術訣竅(也可能是技術文獻和論文)，其最典型的專利知識在一定時間內是私有的知識，是享受專利權保護的知識；工程活動成果的主要形式是物質產品、物質設施，一般來說，它就是直接的物質財富本身。

(3)活動主角不同：科學活動的主角是科學家和科學共同體，技術活動的主角是發明家和技術共同體，工程活動的主角是企業家、工程師和工程共同體。

(4)活動對象和內容特征不同：科學活動的對象是帶有普遍性的共性規律；技術活動的對象是帶有一定普遍性、可重復性(即共性)的方法(規則)，任何科學規律和技術方法都必須具有一定的共性，也就是可重復性特征；而“工程實踐”以項目為活動單位，所謂項目都是一次性、個體性的項目。

(5)制度安排和評價標準不同：科學制度、技術制度和工程制度是三種不同的制度(institutions)，它們有不同的制度安排、制度環境、制度運行方式和活動規范，有不同的評價標準和演化路徑，有不同的管理原則、發展模式和目標取向。

1.2 科學、技術、工程的聯系

由于科學、技術、工程各有特定的，不能被其他活動所取代的社會地位和作用，這就使它們的“定位”“地位”和“聯系”問題，特別是“科學→技術→工程”方向的“轉化”和“工程→技術→科學”方向的“轉化”問題，也都從理論上、實踐上和政策上被突顯出來了。“科學技術工程三元論”絕不是否認三者存在密切聯系的理論，而是強調三者“各有自身本體特性”，如果沒有“轉化過程”就不能發揮“其他本體”的作用。例如，科學如果不能轉化為技術，就不能發揮科學的作用和功能。

2 “醫”之“雙重三維論”

現代社會中，“醫”是常見的社會現象；現代漢語中，“醫”是常用字之一。“醫”之含義通俗易懂，但又常有誤解，特別是往往陷于誤解而不自知其已經被誤解。為免誤解，有必要從哲學思維(包括科學哲學、技術哲學和工程哲學)角度澄清醫、醫學和醫學工程的含義。

2.1 古代漢語之“醫”和現代漢語之“醫”與“醫學”

在古代漢語中，“醫”和“醫”是兩個不同的字，其部首和詞義都不同(“醫”指盛弓箭的器具)。現代漢語中，古代的“醫”字基本上不再使用，“醫”字被簡化為“醫”字，而人們常用的就是這個作為簡化字的“醫”。

“醫”是個單音詞，不但在古代使用，而且現代漢語還必須繼續使用它。可是，現代漢語又習慣于盡量多地使用雙音詞，于是，許多人就把“醫學”當作了“醫”的同義詞——甚至是替代詞。這就導致了一個新問題：“醫學”和“醫”的含義一樣嗎？

在現代漢語中，如果從構詞法上看，可以認為“醫學”已經被定義為與物理學、生物學、數學、地質學等并列的一門(科)學。這種解釋正確嗎？

我們知道，雖然中國古代在科技領域也有卓越成就，但這并不意味著不能承認各門現代自然科學都誕生于西方。就此而言，理解現代自然科學的準確含義時需要借助外語。以英語為例，英語表達科學(學科)的許多詞匯都帶有后綴-ology或-ics(如biology，genetics)，而“醫學”的英文medicine卻不帶有后綴-ology或-ics，這就提示我們：如果把中文的“醫學”理解為medicine的中譯，那么就不能把醫學(medicine)理解為一門(科)學。

另一方面，從名實關系看，現代社會有許多醫學院、醫學研究院和醫院，這是三類本質和任務都截然不同的機構。雖然前二類名稱中都帶有“醫學”二字，但在作為第三類機構的“醫院”這個命名中卻排除了“學”字，因為大家都知道第三類的“醫院”(醫療實踐)與前兩類的“醫學院”(醫學教育)和“醫學研究院”(醫學科研)有迥然不同的本質和任務。這就再次提示我們：現代漢語的“醫學”和“醫”在語義和語用上存在著不容忽視的區別。

2.2 “醫”之第一重“三維論”

那么，應該怎樣理解“醫”的含義、對象和內容呢？從幾千年前開始，“醫”的含義就包括了三種不同內容和解釋，三種含義既有重大區別又有密切聯系。三種不同含義也就是三個不同的維度。以下就簡述這“三維”的具體含義及其在歷史上的某些雪泥鴻爪。

2.2.1 作為醫療活動之“醫”

“醫”之首要、直接的含義是指醫療活動(本文不區分“醫療”和“衛生”含義的不同點)。由于醫療活動離不開相應的醫療知識，我們也可以認為醫療活動的含義中也包括了相應的醫療知識的含義。雖然最早的醫療活動究竟開始于何時，已難具體考知，但對于本文的研究主題而言，可以認為醫史學者已經提供了足夠的資料來肯定人類早就開始了診治疾病的醫療活動，并且這種醫療活動在人類歷史發展進程中不斷有所發展。如果說古代時期的醫療實踐活動只有緩慢的發展，那么，在現代時期，人類的醫療活動就進入快車道發展了。

2.2.2 作為社會角色之“醫”

《說文解字》解釋“醫(醫)”的含義時云“治病工也”，這就揭示了“醫”的第二種含義。

所謂醫療活動，有三個要素：醫療者、醫療方法和病人。雖然病人是醫療活動的第一個前提，并且也不能排除“病人給自己醫病”的可能性，但我們也應該承認只有在形成和出現醫療者這種社會角色后，才形成了常規性、典范性的醫療活動。

在醫史發展進程中，醫療者的角色發展經歷了三個階段。

醫療者角色歷史發展的第一階段是以“巫”為“醫療者”的階段。《山海經·大荒西經》云：“有靈山，巫咸、巫即、巫朌、巫彭、巫姑、巫真、巫禮、巫抵、巫謝、巫羅十巫，從此升降，百藥爰在。”這些傳說告訴后人：人類最早的醫療者是“巫”。

《世本·作篇》云：“巫彭作醫。”雖然不能認為這就是“信史”，甚至不能肯定“巫彭”是中國最早的“醫(者)”，但這個傳說仍然傳遞了一個重要的歷史信息：“醫(者)”作為一種“新角色”形成后，取代“巫”而成為了主導性醫療者。這是醫療者角色歷史發展中的一次革命，標志著醫療者角色的歷史發展進入了第二階段。《左傳·成公八年》記醫緩為晉景公治病、《成公十年》記醫和為晉平公治病，這就表明我國最遲在春秋時期，“醫”這種“新角色”已經聲名顯赫。

“醫”與“巫”的區別主要表現在兩個方面：一是在角色功能方面，“巫”這種角色具有“綜合性(多樣性)”功能，而“治病者功能”僅僅是“巫”的“自身綜合性”功能中的功能之一，而“醫”這種社會角色卻是專業功能的治病者；二是“巫”治病的基本方法是使用巫術(巫術中也有某些有效的醫術成分)，而“醫”治病的基本方法是使用醫術(醫術中也有錯誤的成分)。

在醫史進程中，“醫(者)”之角色形成和專業化是醫史上的革命性事件。“(專業)醫”之社會角色形成后，醫生群體(醫療共同體)成為了推動醫療實踐(以下亦稱醫療行業或醫業)發展的關鍵力量和關鍵要素。

隨著現代時期的到來，“醫療者”的角色功能和醫療共同體的發展也進入第三階段：一方面是在“醫”角色的分工細化和角色多樣化方向有了新進展(特別是出現了護士和“現代醫學科學家”這兩種引人注目的新角色類型)，另一方面是在醫療共同體的結構復雜化和整體系統化方向也有了新進展。

2.2.3 作為社會醫事制度之“醫”

在理解“醫”之內容和含義時，其“第三維”內容和含義就是作為社會醫事制度之“醫”。所謂醫事制度不但包括國家層面的有關法律制度，而且包括其他的多種方式和多方面內容的醫事制度。如果說古代，醫事制度在功能上已開始嶄露頭角，那么，到了現代，醫事制度就更加令人刮目相看了。

雖然醫史研究在我國早就成為了一個學科化的學術領域，但以往的醫史研究常常更加著重醫學知識史的研究，而對醫療實踐和醫事制度(如醫院制度)方面的問題往往重視不夠。

21世紀以來，醫療社會史的研究異軍突起。據統計，2001年～2012年，僅《中國社會科學》和《歷史研究》上刊出的疾病醫療史論文就有17篇。對于疾病社會史這個新的研究領域，有人評論，雖然起步晚研究者少，但研究起點很高，學術成果引人注目[2]。而楊念群[3]的《再造“病人”——中西醫沖突下的空間政治(1832-1985)》則是這個領域的最新學術成果。對于此書的主題和意義，有人評論說：“19世紀末、20世紀初西醫傳入中國，不能類比于歷史上任何一次醫學知識的移植。哪怕明清曾有再多的傳教士向中國輸送過醫學知識，其意義也和這一次有著本質的區別。中國老百姓所得到的，絕不僅僅是中國土郎中之外的又一種選擇，也不僅僅是從此可以享受先進的醫療技術。與西醫相應的一套醫療制度也許有著重要得多的意義。當病人們不能在家里等待大夫前來看病，而必須到醫院里去排隊掛號；當行醫變成了國家的事業，必須由國家來興辦醫院；而國家不僅要興辦醫院，還必須開始負責治理各個城市的公共衛生，甚至還要逐漸把普通人的生死納入自己的管理范圍的時候，人們所體驗到的，絕不僅僅是一種異國情調的醫學文化而已。這里面包含著日常生活的整體變化。”[4]這個對“與西醫相應的一套醫療制度”的評論是發人深省和耐人尋味的。

應該強調指出：醫史從古代時期發展到現代時期，其最重要的內容和最突出的特征不但表現為古代醫學知識體系發展成為現代醫學知識體系，而且表現為古代的醫事制度體系發展成為現代醫事制度體系，而對于“醫事制度”的研究當前還是一個薄弱環節。

2.3 “醫”之“第二重三維論”：醫理、醫術、醫療實踐

以上是對“醫”之“(第一重)三維”內容的簡要討論。由于其中的第一維對象和內容(醫療活動)具有核心和基礎性地位，有必要對其進行更具體的分析和討論。由于整體性的醫療活動也具有“三維(醫理、醫術和醫療實踐)結構”——這就成為了“第二重的三維論”。

2.3.1 醫術的發明和確立

上文談到的科學技術工程三元論中強調了科學和技術是兩個不同的概念；表現在醫事領域就有了醫理和醫術的區分——前者指醫學科學，而后者指醫療技術。

醫術是發明的結果。作為“新發明”的醫術，往往需要有一個臨床實踐檢驗的過程，然后才能在醫界被確立為常規的醫術。醫術的類型和表現形式多種多樣，內容豐富，意義重大。如果考察醫史發展的具體進程，我們有理由認為醫史發展的最重要的線索和內容就是醫術的發展。在臨床醫生的職業提高進程中，其醫術知識和能力的積累與提高也具有頭等重要的意義。雖然由于多種原因，現代“輿論場”中可謂形成了某種程度的“把鮮花全部獻給科學”而往往貶低技術的輿論傾向，但去醫院看病時，許多病人都會特別看重醫生的醫術水平而不是首先強調醫生的醫理水平。實際上，老百姓的生活經驗告訴他們，在臨床現實中，醫療技術具有比醫學科學更重要的作用和意義。那些貶低醫術的作用和意義的觀點無論從實踐方面看還是從理論方面看都是站不住腳的。

2.3.2 醫理的探索和“發現”

人類起初發明醫術時主要依靠對經驗的總結，但醫療經驗的總結和人類認識的發展規律都要求進一步探索醫學理論，獲得醫理水平(也就是醫學科學水平)的認識。“醫理”——也就是醫學科學——形成后，醫史發展就進入“醫理”與“醫療實踐”相互滲透、相互促進發展的新階段了。而醫理的探索和發現也成為了醫史發展的另外一個重要內容和線索。

在中國哲學體系中，“理”是最重要的哲學范疇之一。《韓非子·解老》云：“道者，萬物之所然也，萬理之所稽也。”“萬物各異理，而道盡稽萬物之理。”這就把“道”看作是最高和最普遍的共相、規律性或普遍性；而“理”則是關于某個具體領域或類型的共相或普遍性的概括。于是，所謂“醫理”也就成為了表示醫學科學、醫療理論的哲學概念和術語。

“醫理”(如血液循環理論)是探索發現出來的。現代社會中成立了許多醫學科研機構從事“醫理”研究工作，努力通過現代醫學的探索發現活動推動“醫理”內容的不斷深入和發展——既包括漸進性醫理發展又包括革命性醫理發展。

科學和技術既有密切聯系，又有不容混淆的區別。科學理論是“發現”的結果，而技術方法是“發明”的結果；科學理論要解決的是必然性問題，而技術方法要解決的是可能性和操作性問題；科學理論回答“是什么”的理論問題，技術方法回答“怎么辦”和“干什么”的現實問題。醫理和醫術的關系也是這樣。

對于醫理和醫術的區別與聯系，這里還可以有進一步的幾點認識：(1)從知識數量角度看，醫術知識的知識量要遠超醫理知識的知識量。(2)從醫理和醫術的自身知識本性看，醫理并不直接回答治病的方法和策略問題，而醫術才直接回答治病的方法和策略問題。可以順便指出，我國民間和“廟堂”都承認單方治大病這個醫療現實現象。有些人僅僅把這種現象當作偶然現象和軼聞趣事，其實在這種現象的深處蘊藏著深刻的哲學啟示。必須通過現代技術哲學、工程哲學和醫學哲學的“通力合作”才能真正揭示其中的哲學奧秘和醫理奧妙。(3)從知識形態看，醫理知識主要，甚至唯一地表現為顯性知識和“know that”的知識，而醫術知識除表現為顯性知識和“know that”的知識外，還同時要表現為“know how”的知識、能力性知識和意會(tacit)知識。我國哲學界已經關注了對工匠的意會知識的研究，但對醫生的意會知識的研究還是一個薄弱環節，必須盡快彌補。(4)醫理常常表現出真理問題答案“唯一性”特征，而醫術常常表現出方法路徑多樣性特征——在治療同一種疾病或同一個病人時，可有多種方法和多種途徑。醫術的多樣性和現實權衡性中蘊藏著深刻的理論啟示和現實啟示，有待醫界和哲學界人士進一步深入挖掘。(5)所謂醫術，不但可以表現為具體的技術思想和知識，還可以表現為診療器械和醫療藥物，表現為有關“硬件”和“軟件”的統一。(6)科學和技術有不同的演化原理和標準。科學以真理為標準，一般地說，被“淘汰”的理論是“理論上錯誤”的理論，舊理論因為“有錯誤”而被“新理論”淘汰。而技術的進化以價值和功效為標準，許多“新技術”淘汰“舊技術”的原因不是因為“舊技術在真理論領域出現了錯誤”，而是新技術在價值和功效方面更勝一籌，從而淘汰了“舊技術”。在技術進化過程中常常出現的情況是雖然“舊技術”沒有“理論錯誤”，但仍然要被淘汰。例如，蒸汽機技術被內燃機技術淘汰的原因不是因為蒸汽機技術是錯誤的技術，而是因為內燃機技術是“更有價值”的技術。醫理和醫術的進化亦然。醫學哲學今后應進一步強化對醫術進化論的研究。

2.3.3 醫療實踐的行動和實現

對于醫理屬于科學范疇和醫術屬于技術范疇，人們都無疑問，可是，對于醫療實踐(臨床醫療)與工程活動的關系，許多人卻感到難以回答了。因為在許多人的習慣性概念中，沒有，而且甚至不能把醫療歸類到工程范疇之中。

應該怎樣認識醫療和工程的關系呢？科學的分類以學科為標準，而工程的分類以行業為標準。由于醫療無疑是一個行業，這就有力地提示醫療屬于廣義的工程范疇。

從另一個重要角度看，中國工程院把醫藥衛生學部列為其九個學部之一，這也明確地把醫療活動歸屬到工程活動之中了。對于我國許多卓越的臨床醫生來說，其職業生涯的高峰目標之一也是追求被遴選為工程院院士。

由于現代社會的整體性醫療活動體系中，既包括醫理探索活動和醫術發明活動，又包括醫療實踐活動，這就使對整體性醫療活動體系的哲學研究必然不但涉及科學哲學問題和技術哲學問題，而且必然涉及工程哲學問題。由于對整體性醫療活動的哲學研究又屬于醫學哲學的范圍，這就直接導致了關于醫學哲學內容的一個新認識：醫學哲學不但必須重視研究醫理的哲學問題和醫術的哲學問題，而且必須更加重視研究醫療臨床(包括臨床思維)的哲學問題。

從實踐角度看，臨床醫療面對的都是個案，是殊相。對于某些僅僅重視科學哲學思維和片面重視必然性和共相問題的學者來說，個案性和殊相性的臨床工作和臨床思維意義不大并且內容貧乏。可是，從工程哲學(包括工程思維)角度來看，工程實踐和臨床實踐“如同孿生”，工程思維和臨床思維“一脈相通”。從工程哲學角度看，對醫療臨床工作的哲學分析和哲學研究有其特殊的重要性、特殊的復雜內容和特殊的困難。以決策研究為例，如果單純從科學哲學或技術哲學角度分析和認識問題，決策問題的哲學研究都難以浮出水面，可是，在工程實踐和醫療實踐中，決策都不但是最富挑戰性的現實問題，而且同時也是一個最富挑戰性的理論問題。由于工程決策和臨床決策都是哲學研究的薄弱環節，而二者又有許多類似之處，希望今后能夠在決策哲學研究的共同主題下促進工程哲學和醫學哲學的合作與協同進展。

2.4 現代漢語中醫學的廣義和狹義用法

語言現象中，詞語的含義和用法不但要服從語義邏輯，而且要服從約定俗成的原則。于是，在不同語境中，詞語的具體含義和用法可能出現某些變化甚至很大變化，許多詞語不但會有狹義用法，而且還有廣義用法。

本文以上對“醫”和“醫學”的語義分析主要是從哲學理論角度和語義邏輯角度的分析。如果考慮到約定俗成的強大影響，那就也需要承認，雖然本文從理論上論證了不能把醫學認定為“medicine”的對應中譯，而應該以“醫”為其更合理的中譯，可是，語言約定俗成的強大力量又使得幾乎不可能改變許多人已經以“醫學”為“medicine”對應中譯的習慣。面對這種習慣性語言現實，我們要做的事情就是必須在理論上明確：一方面，從語義全面內容和基本特征上看，與“medicine”對應的更確切的中譯詞語是“三維含義”之“醫”，而不是單純學科內容之“醫學”；另一方面，在約定俗成的情況下人們往往把“醫學”作為“medicine”對應的中譯(如《醫學與哲學》雜志名稱中“medicine”的中譯)，對于這種情況，根據“三維論觀點”必須從廣義理解“醫學”二字的真正對象和內容，而不能僅僅從“狹義”理解“醫學”一語的含義。有了這個認識，在理解醫學工程一語中的醫學二字的真實含義時也會思維清晰而不會陷于誤解了。

3 醫學工程的對象和內容的雙重含義

本文最后簡略談談對醫學工程的對象和內容的雙重含義的認識。

3.1 生物醫學工程

以往，工程活動以物質自然界為活動對象，醫療活動以病人為活動對象，二者鮮有交集。可是，“醫”和“工”的現代發展出現了新的現實需求和新的現實基礎，這就使二者出現了相互滲透、相互作用的交集，醫學工程也就應運而生了。例如，新的診療器械的研發就是一個生物醫學工程可以大顯身手的領域。由于本組文章中的其他作者對生物醫學工程有較多分析和論述，本文對此問題不再贅言。

3.2 社會醫學工程

本文最后想再簡要涉及的一個問題是社會醫學工程問題，特別是有關傳染病和暴發性疾病的醫療問題。由于這些公共衛生領域的疾病醫療過程中，除生物性要素外，社會性要素也要產生巨大、復雜、深刻的影響，從而有理由同時把這類醫療活動稱為社會醫學工程。如果說我國清末伍連德在東北主持撲滅鼠疫是我國社會醫學工程的第一個成功案例，那么，我國在20世紀末在艾滋病防治領域的工作就是另外一個社會醫學工程的成功案例了。

對于艾滋病防治，雖然必須承認傳統方式的臨床個案診療不可缺少，可是，我國艾滋病防治工作的曲折認識進程和深入理論分析使人們認識到：艾滋病防治工作的本性和特征已經完全不同于傳統的臨床個案診療方式，而是形成了一種新形式的社會醫學工程。我國的艾滋病防治工程主要包括疫情監測工程、預防工程、治療工程、綜合數據工程四個方面。各工程之間，相互聯系，有機結合，形成一體。以疫情監測為例，從2007年～2012年，我國艾滋病檢測點從3 683個增加16 876個，基本上形成了覆蓋全國的艾滋病疫情監測網[5]。對于這種狀況和形勢，確實是必須將其命名為疫情監測工程了。

最近幾十年中，艾滋病防治、非典防治，特別是2020年的新冠疫情，使醫界和社會各界對疾病、醫學、醫療、制度、工程、決策等問題有了新感受和新認識，可以認為，在這種新環境和新場境中，醫界和社會各界都會承認社會醫學工程是一類新型醫療活動和新型工程活動。這對社會醫學工程提出了一系列新的現實挑戰和理論挑戰，醫界和社會各界必須團結起來應對這些挑戰，而醫學工程哲學也將在應對這些挑戰中發展和在應對這些挑戰中發揮自己的作用。