政策導引和治療規范提升尿毒癥透析患者生活質量

楊黎明，劉玲，高峰巍

(1.同濟大學附屬上海市第四人民醫院腎臟科，上海 200433； 2.上海曲陽醫院腎內科，上海 200092)

慢性腎臟病的防治已成為全世界面臨的公共衛生問題之一，中國有100萬～200萬尿毒癥患者[1]。尿毒癥的治療80%以上以腎臟替代療法透析為主[2]，包括血液透析和腹膜透析，而腎移植由于腎源因素受到限制。

黨的十九大提出了“實施健康中國戰略”的重大方針，為規劃健康中國長遠發展戰略、完善人民群眾的全方位健康，這一大政方針同時也惠及尿毒癥透析患者，進而提升了這一特殊人群的生活質量。隨著醫學模式的轉變，提高透析患者的生活質量將是國內外專家學者和大眾關注的重點，在政策扶持、行政規范、醫療服務和人文關懷諸多領域的共同努力下最終使患者回歸社會：鼓勵患者參與力所能及的工作，提高自身價值，改善經濟狀況，樹立戰勝疾病的信心，對提高患者生活質量具有重要意義。現就政策導引和治療規范提升尿毒癥透析患者生活質量的相關問題進行探討。

1 透析管理與衛生行政法規等政策的保障

1.1血液透析方面 隨著我國血液凈化工作迅速開展，國家衛生行政部門為規范血液凈化的質量管理和質量控制制訂了血液凈化相關的系列管理規定，2005年衛生部印發《血液透析器復用操作規范》，2009年中國醫院協會血液凈化中心管理分會頒布《血液透析質量控制管理規范(草案)》，2009年國家衛生部制訂《血液透析室建設與管理指南(征求意見稿)》，2010年國家衛生部發布《醫療機構血液透析室基本標準(試行)》《醫療機構血液透析室管理規范》《關于開展血液凈化病例信息登記工作的通知》和《血液凈化標準操作規程(2010版)》及2010年中國醫院協會血液凈化中心管理分會發布《血液透析質量控制和管理指導原則》；2020年國家衛生健康委醫政醫管局委托國家腎病學專業醫療質量管理與控制中心組織全國專家修訂《血液凈化標準操作規程(2020版)》[3]等文件，以指導和規范我國的血液凈化工作。上述相關的系列標準和法規確立了血液凈化的質量控制和質量管理標準，也確保了感染防控、人員配備和培訓的規范化管理[4]。

1.2腹膜透析方面 2011年，衛生部辦公廳下發關于做好腹膜透析有關工作的通知(衛辦醫政函〔2011〕549號)文件，在國家衛生部領導下由中華醫學會腎臟病學分會組織專家編寫了《腹膜透析標準操作規程》[5]，為普及腹膜透析知識和技術，在全國開展腹膜透析醫療機構醫務人員的規范化培訓：我國有24個省市自治區腹膜透析質量控制中心舉辦了學習《腹膜透析標準操作規程》和技術推廣學習班，各學習班成員同時在北京大學第一醫院等31家醫院(第一批衛生部腹膜透析示范中心)進行見習；按照《腹膜透析標準操作規程》，在全國進一步推進和提升了腹膜透析工作。以上相關政策的制訂并有效地執行，使尿毒癥患者的透析質量規范得到根本的保證，提高了透析患者的生活質量。

2 透析管理和網絡系統登記系統的建立

建立全國或地方慢性腎臟病登記制度，對中國終末期腎病流行現狀進行評估和尿毒癥的流行病學監測，規范兩種透析治療的臨床應用，鼓勵研究機構及臨床單位開展兩種透析治療的經濟學評價和技術評估研究以提高尿毒癥透析患者的生活質量。

隨著我國經濟的發展和國家加大對醫療保險的投入，中國血液透析治療學的迅速發展，透析領域也呼吁設立、建設網絡登記系統。1999年前各項登記工作以局部登記或調查形式出現，如1996年上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院在國內第一個進行腹膜透析患者登記工作，隨后又率先成立血液透析質量控制中心，并在國內首次建立透析電子登記系統，負責統計上海市透析登記數據[6]。1999年，中華醫學會腎臟病分會發起第1個終末期腎病登記項目[7]。中國醫院協會血液凈化中心管理分會在2008年底進行了1項調查，截至2007年底，在透析患者(血液透析和腹膜透析)中尿毒癥患者65 074例[1]；2010年5月我國建立了基于互聯網平臺的全國血液凈化病例信息登記系統(Chinese national renal data system，CNRDS)，在全國范圍內推廣開展血液透析登記工作。CNRDS登記數據顯示，2014年12月31日我國血液透析總人數為339 748例[8]；截至2018年12月，我國腹膜透析總人數已達86 264例[9]。隨著大數據時代的來臨，我國腎臟病學者建立了中國規范化透析登記系統，CNRDS系統已在全國超過6 000家透析中心實現落地應用，系統數據量大、信息涵蓋廣，已成為世界范圍內內容最豐富的腎病數據庫，其意義在于通過系統進行數據分析，全面了解中國透析人群的流行病學特征、掌握透析患者的基線和隨訪數據，獲得透析患者生活質量、透析齡及相關影響因素等信息[8]。這標志著尿毒癥透析數據登記工作邁出了里程碑式的重要一步，為制訂尿毒癥防治政策提供了參考資料和科學依據。

3 依據臨床指南開展治療工作

通過對中國尿毒癥透析人群的流行現狀分析及治療經驗的總結，我國腎臟病工作者遵從尿毒癥透析臨床實踐治療指南，在透析治療工作中達到質控要求和應用標準，提高透析水準。相關的系列臨床實踐治療指南和規范如下：2002年美國國家腎臟基金會所屬“腎臟病預后質量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)”工作組發布的“慢性腎臟疾病的評估、分期的臨床實踐診療指南”明確了慢性腎臟疾病定義，制訂了慢性腎臟疾病分期評估與管理的概念性框架[10]，并于2004年夏天在北京舉行了慢性腎臟病治療會議；2006年改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)更新了血液透析充分性指南、2012年“腎臟疾病·改善全球預后(Kidney Disease·Improving Global Outcomes，KDIGO)”組織發布慢性腎臟疾病評估和管理的臨床實踐指南、2015年KDIGO發布KDOQI血液透析充分性臨床實踐指南(更新版)、2016年11月中國腹膜透析置管專家組發布《中國腹膜透析置管指南》和2020年國際腹膜透析協會發布《關于腹膜透析治療成人急性腎損傷指南》等一系列臨床實踐指南。

我國腎臟病工作者立足于循證醫學證據評估，認識到指南是基于充分的循證醫學基礎和高質量的臨床研究數據達成，具有引領透析臨床實踐的重要作用，從而能達到更高的透析管理水準；也旨在與國際接軌，以加強系統管理，減少并發癥的發生，實現改善和提高透析患者生活質量的目標。

4 大病醫保制度的實施

近年來我國尿毒癥發病率增幅較大，如何統籌國家、社會的醫保資源，減輕患者個人的經濟壓力是一個嚴峻的考驗。2012年前，由于醫療保障體系的保障力度有限，出現“因病致貧”和“因病返貧”現象[9]，不同地區和保險之間的尿毒癥透析醫療保險方案設計不同；在同一地區不同籌資單位的支付標準不同，透析治療費用對于絕大多數患者家庭可能是“災難性支出”，尤其在農村，患者往往難以承擔透析治療費用，相當一部分患者只能等待死亡[11]。因此，相關研究機構和臨床醫院就兩種透析治療方法(即血液透析和腹膜透析)的技術應用、費用和支付情況做出分析，依據全國CNRDS數據分析，提出相關政策建議，為衛生部門制訂有關政策提供依據和協助醫保部門制訂適宜的支付方式提供實證基礎。

針對這一情況，在2012年度《政府工作報告》中，溫家寶總理正式提出了“全面推開尿毒癥等8類大病保障”，為尿毒癥透析患者帶來福音。通過政府的社會保障政策惠及至尿毒癥等8類大病人群，推開了大病保障工作，視作改善民生的重要任務；并認真執行新型農村合作醫療，即由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的新型農民醫療互助共濟的新型農村合作醫療保障模式[12]。

隨著我國全民醫保體系的逐步健全，全面推開大病的社會保障體系，尿毒癥透析治療納入了特殊大病范疇[13]，醫保政策的支持力度成為尿毒癥患者生活質量的重要影響因素，目前尿毒癥救治率大幅度提高。

5 關注和提升尿毒癥透析患者生活質量

隨著生物-心理-社會醫學模式的建立，尿毒癥透析治療的目的不僅在于提高患者的透析齡，更應著眼于提高透析患者的生活質量和促進心理健康。長期透析可能引起較多并發癥，影響患者生活質量，因此應重點關注和提升終末期腎病長期透析患者的生活質量。

關于生活質量評判有兩大方面：①主客觀調查表，采用Volkswagen模式制訂和Karnofsky指數作為生活質量評價方法，也是國外常用且可靠的方法；腎臟病調查表中涉及的均為尿毒癥患者普遍關注、較為敏感的問題。腎臟疾病生活質量簡表(kidney disease quality of life short for 1.3，KDQOL-SFTM1.3)(2008年)分值越高，患者生活質量越好，最高100分，最低0分；KDQOL-SFTM1.3是國際上專門用于評估腎臟病與透析人群的健康相關生活質量量表，具有較高的信度和效度[11]。KDQOL-SFTM1.3包括腎臟病與透析相關生活質量和一般健康相關生活質量(SF-36)兩部分，共計80項。②透析充分性指標，總體評估透析充分性的內容，包括心理健康、營養狀況、干體重、血壓、蛋白分解率、貧血、心功能指標、骨關節病變、中小分子物質清除率等[14]；其相關影響因素同樣涉及家庭支持、心理因素、營養因素、健康教育和運動療法。

目前關注尿毒癥透析患者的生活質量各項指標是各透析中心定期檢測和評估的主要內容，同時生活質量的達標程度是評價透析中心質量水平的標準，也是每年2次的質量控制中心檢查考核的重要目標。目前尿毒癥患者透析齡明顯提高，有的患者透析齡為20～30年，大部分人回歸社會。

6 重視和鼓勵尿毒癥透析患者回歸社會

醫學科學技術不斷發展、透析技術的成熟、專業技術人員業務水平的拓展，提高了尿毒癥透析患者的生活質量。同時需要重視尿毒癥透析患者回歸社會的問題，幫助這一弱勢群體克服回歸社會的不利條件(如社會阻力、經濟困難、醫療原因、家庭因素和信念缺乏)，通過改善回歸社會的各項措施(如科普宣傳、政策落實、人文關懷、經濟支持、家庭支持、提升信念和良好的醫患關系[15])使患者回歸社會并真正融入社會生活。

目前尿毒癥透析患者的生活質量從根本上得以改觀，腎臟病工作者、全社會和政府主導部門都要重視和鼓勵尿毒癥透析患者回歸社會。回歸社會的形式多樣，對于中青年患者，鼓勵他們參與正常工作或學習，臨床上很多透析患者可以一邊進行透析治療，一邊堅持正常的工作或學習；對老年患者，鼓勵他們參與多種社會活動，如廣場舞運動、居委社區活動及親朋好友間的社交活動，包括通過微信、電話、網絡的交流，最終實現回歸社會的目標。