劉建忠教授運用柴苓湯治療失眠經驗

羅 京，劉建忠

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州350004）

失眠屬于中醫“不寐”范疇，又稱之為“不得臥”“不得眠”，主要是指患者經常不能獲得正常的睡眠，其輕者為入睡困難、寐而不酣或早醒后不再入睡，重則徹夜不能入眠。失眠的發生與社會競爭的日益劇烈及工作壓力的不斷增加密切相關，隨著病程延長易影響患者情緒及生活質量。劉建忠教授是我院主任醫師、教授、博士生導師，享有國務院政府特殊津貼專家，從事中醫臨床、教學、科研工作近四十載，擅長用經方治療失眠，尤其是對柴苓湯的運用，駕輕就熟，取得滿意療效，治驗甚多。筆者有幸跟師學習，深有感觸，茲將劉建忠教授應用柴苓湯治療失眠的經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

失眠的病因雖多，但其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交，病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關［1］。劉建忠教授在臨床上發現“陰盛也不能納陽，陽虛亦不能入陰”的病理變化導致失眠患者不在少數。劉建忠教授認為人自身是一個整體，功能上需要陰平陽秘，陰陽雙方任何一方出現問題，都會出現失眠癥狀。現代生活節奏加快，工作生活方面壓力劇增，人們常久坐安逸，缺乏運動鍛煉，攝食肥甘，導致人體氣機不暢，失于疏泄，橫逆犯脾，脾胃受損，水液代謝失常，易致水濕留滯，從而導致人體陰偏盛，因此陰盛不能納陽則寤，臨床表現往往為入睡困難，甚則徹夜難眠。如今生活物質的豐富，飲食習慣的改變，導致人體過食生鮮冷藏。生鮮冷藏是寒涼之品，直中體內，閉阻陽氣，易損脾陽；或年老體衰，脾虛氣弱，陽氣不足，無力推動血液運行，易致瘀血阻滯，從而導致人體陽偏衰，因此陽虛不能入陰則寤，臨床表現往往為睡后易醒，早醒淺眠。劉建忠教授抓住“陰盛也不能納陽，陽虛亦不能入陰”病理變化，其中關鍵病機是氣機不暢，陽氣不通，從而內生水濕、瘀血等病理產物，在失眠治療中主張以“通”為用，祛邪外出，以調理氣機、通陽利水為基本治法，兼以溫通血脈，標本兼顧，再根據兼證的不同而加減變化，同時注重情志疏導，飲食、運動調護，整體上調整患者機體陰陽失衡狀態。

2 用藥特色

2.1 方藥配伍 基于氣機不暢，陽氣不通為失眠關鍵病機，臨床上劉建忠教授往往運用柴苓湯加減治療。柴苓湯是《傷寒論》的名方，是小柴胡湯和五苓散的合方，藥物組成：柴胡15 g，黃芩6 g，法半夏12 g，黨參15 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，白術15 g，桂枝15 g。每日1劑，水煎服，每午晚飯后1 h服用。方中柴胡透少陽之邪，舒暢氣機，使肝氣得疏，為君藥；黃芩清泄少陽半里之熱；法半夏和胃降逆，交通陰陽［2］，配伍柴胡使氣機升降得當；黨參、大棗、生姜益氣健脾，解脾虛水濕之困，且正氣充盛，則外邪易除；“淡味滲泄為陽”，澤瀉利水滲濕，茯苓、豬苓淡滲利濕，可增強澤瀉利水之功；“益土所以制水”，白術與茯苓相伍健脾以運化水濕。“膀胱者津液藏焉，氣化則能出矣”。桂枝一可溫化陽氣以助利水，因勢利導，從小便祛水濕之邪；二可溫經達絡，辛甘能入血，從而調暢血脈和經絡。甘草一可合桂枝以辛甘化陽，溫補中陽［3］；二可合白術健脾益氣，土以制水［4］；三可調和諸藥，功兼佐使之用。諸藥合用，調理氣機、通陽利水，兼以溫通血脈，標本兼顧，配伍嚴謹。現今，隨著對柴苓湯臨床研究增多，發現其具有調節水液代謝和血液循環、鎮靜等作用，廣泛應用在心腦血管疾病的治療中［5］。

2.2 辨證要點 劉建忠教授認為柴苓湯用于失眠肝氣郁結、陽氣不通證，表現為入睡困難或淺眠、早醒，夜間時有烘熱，口干，口苦，煩躁不安，食欲不振，頭面浮腫，體形虛浮，惡心嘔吐，肢體浮腫，小便不利或夜尿頻，大便稀溏，舌暗淡胖苔薄白或白厚邊有齒痕，脈多弦滑。

2.3 臨證加減 劉建忠教授根據患者主次癥狀及兼夾癥不同進行藥物加減：夜間有出汗者，常加白芍并增加桂枝用量，桂、芍相合，一治衛強，一治營弱，合則調和營衛；熬夜口臭，舌紅苔黃者，常加黃連、梔子、葉下珠、夏枯草等清瀉里熱，去其邪而神自安；體虛脈弱，舌邊有齒印者，可加黃芪并增加黨參用量，補氣健脾以祛濕利水；煩躁、舌紫暗者，可加桃仁、川芎、當歸等活血化瘀；腹脹，噯氣者常加厚樸、枳殼等下氣寬中，理氣疏肝；便秘者常加大黃或合用枳術散，健脾通腑；多夢者常加琥珀，茯苓改茯神以寧心安神；徹夜難眠者常加龍骨、牡蠣、磁石等重鎮安神；痰多，苔厚膩者常加遠志、石菖蒲化痰開竅，交通心神。總之，劉建忠教授臨床運用不拘一格，有是證用是藥，體現中醫治療特色。

2.4 預防調護

2.4.1 飲食習慣 失眠患者不宜多食海鮮貝殼類食品，尤其是螃蟹、花蛤等寒涼之品，平素亦少喝涼茶，如王老吉、加多寶、金線蓮等，顧護自身陽氣，同時常常建議早餐常服健脾小米粥（蓮子、小米、大米、大棗），從飲食上調整患者整體狀態。

2.4.2 運動鍛煉 增加戶外運動，如進行八段錦、太極拳等功法鍛煉，吸收外界陽光能量，增加陽氣。不宜在室內健身館進行器械鍛煉。

2.4.3 情志調節 積極進行心理情志調整，合理放松自我，必要時進行心理疏導，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。

病例介紹

倪某，男，44歲，2019年10月23日初診。主訴：反復入睡困難2年余。2年前因思慮家事開始入睡困難，曾間斷服用鎮靜類西藥和中藥未見明顯好轉，此后上述癥狀反復，并開始焦慮不安，思慮紛雜。今為系統診治，遂求診我院門診。刻下見：入睡困難，多夢，口苦，口干，眼干，納呆，惡冷飲，小便正常，大便溏，舌胖，質紅，苔厚微黃，邊有齒痕，脈滑。中醫診斷：不寐，證屬肝郁氣滯，脾陽不通。西醫診斷：睡眠障礙。中醫治以調理氣機，通陽利水。處方：北柴胡15 g，黃芩6 g，干姜6 g，法半夏15 g，黨參20 g，甘草6 g，桂枝18 g，白術18 g，茯神30 g，澤瀉25 g，豬苓15 g，夏枯草10 g，琥珀6 g。7劑，水濃煎，1日1劑，午晚飯后1 h溫服。囑服藥期間禁食生冷、油膩、海鮮貝殼、涼茶之品，適當增加運動鍛煉量，調整情緒。2019年10月30日二診：癥狀好轉，入睡較前容易，口苦口干減輕，大便成形，舌胖，舌苔變薄，齒痕減輕，脈滑。繼續守上方，10劑，煎服法同前。后隨訪1個月，患者自訴服上方后，癥狀明顯緩解，無明顯不適。

按：本例患者因思慮損傷脾胃，加之患者情緒焦慮不安，導致肝氣郁結，為肝郁脾虛證。脾胃受損，脾陽不足導致陽不入陰而不寐，出現入睡困難；肝氣郁滯，日久郁而化火，擾動心神，故見多夢，心煩，口苦，舌紅，苔微黃；肝氣橫逆犯脾胃，導致脾胃不舒，不思飲食；脾胃運化不足，津液不能上乘，故見口干，眼干；舌邊有齒痕、脈滑為脾陽不通，痰濕阻滯之征象。藥用柴胡、黃芩、夏枯草疏泄少陽肝膽之熱；黨參、甘草、大棗補中益氣健脾；法半夏交通陰陽，燥濕化痰；白術、豬苓、澤瀉利水滲濕；茯神、琥珀寧心安神；桂枝、干姜、甘草溫陽化氣利水；甘草調和諸藥。全方共奏調理氣機，通陽利水，達扶正祛邪之效。

3 結 語

中醫藥療法包括內治外治法在治療各種原因導致的失眠上，都具有良好的優勢［6］，并且毒副作用小，患者易于接受。劉建忠教授認為失眠病理變化乃“陰盛也不能納陽，陽虛亦不能入陰”，治療上從調理氣機，通陽利水為入手，運用柴苓湯為基本方加減，體現了以“通”為用的治療理念。同時在臨床治療中強調抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，審證求因，加減用藥，同時提出調整情志、飲食調護、運動鍛煉等方法預防調護，取得了滿意療效。