孔薇教授治療慢性腎衰竭的經驗

吳中繁，李 晨指導：孔 薇

（1.南京中醫藥大學研究生院，江蘇 南京210001；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京210001）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質的損害，導致腎臟萎縮，不能維持其基本功能，以代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統受累為主要表現的臨床綜合征。慢性腎衰竭屬中醫“關格”“水腫”“虛勞”“腎勞”等范疇［1］，早期癥狀并不典型，患者可出現全身倦怠乏力、食欲不振、腰酸背痛、腹脹便溏、雙下肢不同程度水腫等癥狀，至疾病中后期可表現為惡心嘔吐、口中尿味、全身皮膚瘙癢、少尿或無尿，甚至昏迷，嚴重者可危及生命。

孔薇教授，江蘇省名中醫，曾跟隨國醫大師鄒燕勤學習多年，在治療慢性腎臟病方面積累了豐富的臨床經驗，現任南京市中醫院腎病科主任，從事中醫臨床、科研、教學工作30余年，對于運用中醫藥治療慢性腎衰竭見解頗深。其以健脾益腎、化濕泄濁為治療大法，重視標本同治，強調清熱利濕之法，根據疾病不同階段合理用藥，能夠有效改善慢性腎臟病患者的生存質量?，F將其經驗介紹于下。

1 病因病機

慢性腎衰竭的癥狀在中國古籍中可見類似相關記載，如《黃庭內景五臟六腑圖》言：“人之色黃黑者，腎衰也”與之相關，《黃帝內經》云：“腎病少腹、腰脊痛……三日背筋痛，小便閉……三日腹脹……三日不已死，”《金匱要略》中“臍下悸，吐涎沫而癲癇”的癥狀描述都與終末期尿毒癥癥狀相符合。《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫?！敝赋鏊[的發病原因與腎臟密切相關?？邹苯淌谡J為慢性腎衰竭發病主要與外邪侵襲、勞逸失節、飲食不當、情志所傷、先天稟賦不足等因素有關，以上各種原因共同導致脾腎虛損，二便失司，三焦氣化功能受阻，濕濁毒邪蘊于體內，日久血絡瘀阻，導致腎陰陽俱損，最終導致陰竭陽脫，腎元衰竭。本病病變之本

是腎元虛損，水濕、濕熱、濕濁、血瘀等既是發病的病理因素，又是因虛致實的病理產物。治則雖離不開扶正祛邪，但亦需根據正虛邪實的輕重不同各有側重。慢性腎衰竭病位在脾腎，基本病機乃本虛標實，虛實夾雜，以脾腎兩虛為本，濕濁瘀血為標。慢性腎衰竭至疾病中后期患者常見面色晦暗、口中晦臭、惡心嘔吐、水腫少尿、舌苔偏厚膩等癥，多因素體虛弱，復感外邪，濕濁內停，郁而化熱；或溫補太過，氣機不暢，水濕內停，蘊成濕熱。如薛生白所言：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪而至，內外相引，故病濕熱。”水濕潴留，日久蘊生熱毒，脾虛生內濕，濕聚而成痰化熱，日久煎灼釀生濁毒。濁毒壅塞三焦則變證迭起，上犯心肺則氣短、心悸，中犯脾胃則嘔惡、納呆，下犯腎膀胱則尿少、尿閉，外溢肌膚則皮膚瘙癢等［2］。

2 辨證論治

2.1 健脾益腎、化濕泄濁為治療大法 孔薇教授認為慢性腎衰竭的病本雖在腎，但是脾腎兩臟關系密切，乃先后天之本，互相滋養補充，互為因果［3］，補后天之脾氣可一定程度上彌補先天腎氣不足，“腎如薪火，脾如鼎釜”［4］。慢性腎衰竭病程日久，腎元衰微，難以溫煦及推動脾臟，致使脾胃虛弱，運化失司，水濕內停；加之腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁受阻，濕濁內蘊。濕性黏滯，濁性膠著，且易合并他邪，最終導致慢性腎衰竭病程遷延難愈，隨著濁毒損傷臟腑脈絡部位不同而癥狀變化多端，變生他病。李中梓在《醫宗必讀》云：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生……二臟有相贊之功能?！彼浅Ｖ匾暺⒛I同補，以圖臟腑平和，外邪不可內干。脾腎互為因果，補脾有助于補腎，補腎亦有利于補脾，常用藥物如桑寄生、川續斷、懷牛膝、鹽杜仲、生黃芪、黨參、茯苓、炒白術、生薏苡仁等?？邹苯淌谠诮Y合前人經驗的基礎上對于慢性腎衰竭的治療強調“平補”，她認為補腎不可用過于溫燥之品，又應當防滋膩礙胃，常選用川續斷、桑寄生、懷牛膝等平補腎氣藥，配伍健脾之品如黨參、生黃芪微溫益氣，補而不膩，緩緩圖之，以達清補之效。其中黃芪一藥在慢性腎臟病中治療應用廣泛，其味甘性溫，被譽為“補氣諸藥之最”?！侗窘浄暝份d其：“補腎臟元氣不足，實衛氣之虛，乃上中下內外三焦藥”，其能夠固表斂汗，益氣溫陽，利水消腫。臨證時多用生黃芪健脾益氣，利水消腫，常與白術、生薏苡仁相伍，增強補氣健脾之功；亦可化濕利水，治療慢性腎衰竭因脾氣虧虛、濕濁內停導致的浮腫見效明顯；與當歸、白芍配伍，補氣養血，可治療慢性腎臟病后期之氣血兩虛證。

2.2 急則治標，和中降逆，清熱利濕 《內經》云：“有胃氣則生，無胃氣則死”，一旦慢性腎衰竭患者出現惡心嘔吐、納呆脘悶等消化道癥狀時，當治其標［5］。《素問》中云：“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行?！敝畏ó敽臀附的妫鍩崂麧?，方選左金丸或黃連溫膽湯加減，常用藥物有吳茱萸、川黃連、紫蘇葉、紫蘇梗、蒼術、姜半夏、陳皮等。若伴鼻干咽癢、咽喉紅腫疼痛、咳嗽咯吐黃黏痰等上焦濕熱癥狀時，可加用金銀花、連翹、炒黃芩等清熱解毒之品，清化上焦濕熱，加蟬蛻、桔梗、玄參等清熱利咽；若出現胃脘不適、惡心欲吐等癥狀可加遠志、石菖蒲降逆通竅；出現下焦濕熱癥狀如小便黃赤、尿解欠暢時，酌加白花蛇舌草、荔枝草、蒲公英、黃柏、車前子、蒲公英、黃蜀葵等清熱利尿，引熱下行；若濕熱久蘊，氣機壅滯，腑氣不通，大便干結難解，加熟大黃、六月雪、土茯苓、厚樸等通腑泄熱；若皮膚瘙癢難忍，加白鮮皮、地膚子、徐長卿以祛風止癢。其中車前子、六月雪是孔教授治療濕熱型慢性腎衰竭常用藥對。車前子清熱利尿通淋，《本草便讀》載其“清邪火以下行，直達州都祛濕熱”，功專下焦氣分，其味甘，甘能補脾，脾氣散精，則肺氣通行，故水道通，小便利；六月雪性涼味淡，具有清熱利濕泄濁、活血化瘀等功效，可有效降低慢性腎衰竭患者體內毒素水平，對于血肌酐、尿酸升高的患者尤宜?，F代藥理研究證實：車前子乙醇提取物可通過增加腎小管液中Na+、Cl-離子的排泄，從而起到利尿作用［6］；六月雪含有苷類、鞣質、植物甾醇等多種成分，能夠改善機體對抗原的清除力，提高腎血流量，促進纖維組織吸收，使部分廢用的腎小球恢復正常的生理功能［7］。臨床上二者相伍，清熱利濕，濕熱毒邪從小便引出，使得邪有出路，從而減輕對腎臟的進一步損傷［8］。

2.3 活血通絡貫穿始終 慢性腎衰竭病程日久，正氣不足，無力推動血行，正虛血瘀，如《素問》云：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通”。濕濁內蘊，化熱成毒，彌漫三焦，久病入絡，血脈不暢，所謂“濕熱熏蒸而為瘀”，臨床常表現為面色黧黑，口唇紫紺，肌膚甲錯，腰部刺痛，舌質紫暗、有瘀斑，脈偏澀等，故活血通絡當貫穿慢性腎衰竭的治療始終［9］?，F代研究表明慢性腎病病理所表現出的微血管病變、毛細血管內皮增生、間質纖維化等均是“瘀血阻絡”的表現?？捉淌诔Ｔ谘a腎健脾的基礎上選用一些活血化瘀行氣的藥物，如牡丹皮、丹參、澤蘭、川芎、桃仁、紅花、當歸、雞血藤、熟大黃等，使瘀血去，新血生?！渡褶r本草經》中載大黃能“下瘀血，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”［10］。張景岳言“大黃，欲速者生用，泡湯便吞；欲緩者熟用，和藥煎服”?，F代藥理研究亦表明：大黃具備腎臟保護作用，可促進尿素的排泄，減少毒素對于腎臟的損害［11］?？捉淌谠谥委熉阅I衰竭多選用熟大黃，因其生品性味苦寒，口服容易損傷脾胃之氣，從而加重病情。臨證中常選用熟大黃配伍生蒲黃、六月雪等，既能通絡化瘀，又可散化濕濁，通利水道；配伍懷牛膝既可補肝腎，強筋骨，又可引藥下行，利尿通淋，直入血分活血通絡，使瘀血得去，血脈通利，氣機暢行。瘀血內結嚴重時選用三棱、莪術等破血化瘀，增加活血化瘀之功，促進濕濁瘀毒排泄，改善腎臟功能，從而延緩慢性腎衰竭的進展。

病例介紹

陳某，男，68歲，因“雙下肢水腫3個月，伴頭暈乏力1周”于2019年6月20日就診?；颊?個月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，后查腎功能：血肌酐134μmol/L，血尿酸488μmol/L，尿素氮8.8 mmol/L，尿常規未見明顯異常。腹部B超示：雙腎體積縮小。就診時患者訴近期雙下肢水腫又劇，近1周時感頭暈，四肢倦怠乏力，尿解暢，大便日一行，成形，胃納可，夜寐安，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。既往史：高血壓病病史10年，口服纈沙坦膠囊（代文）80 mg，1次/d，平素血壓控制尚可。門診時血壓：144/84 mm Hg。輔助檢查：尿常規無異常。腎功能：血肌酐150 μmol/L，血尿酸480μmol/L，尿 素氮8.3 mmol/L。中醫診斷：腎勞，證屬脾腎不足，濁瘀內阻；西醫診斷：慢性腎衰竭。治擬健脾益腎，和絡泄濁。處方：川續斷15 g，桑寄生15 g，杜仲20 g，懷牛膝15 g，生黃芪20 g，太子參20 g，生薏苡仁20 g，茯苓10 g，土茯苓20 g，車前子（包）30 g，白花蛇舌草15 g，六月雪15 g，熟大黃10 g，川芎12 g，生蒲黃（包）15 g，醋莪術9 g。共14劑。2019年7月5日二診，復查腎功能：血肌酐：111μmol/L，血尿酸446μmol/L，尿素氮8.0 mmol/L，雙下肢水腫減輕，但仍覺乏力，納食可，二便調，舌質紅，苔薄黃，脈細。原方生黃芪改為30 g，加蒲公英15 g，加強健脾益氣、清利濕熱之功。三診再服14劑后，患者水腫明顯消退，無頭暈，四肢乏力明顯改善，舌脈同前。后隨訪3個月，定期復查腎功能，血肌酐控制在100μmol/L左右，無其他特殊不適。

按語：孔教授認為本案乃本虛標實，證屬脾腎虧虛，濁瘀互阻，當扶正祛邪，治以益腎健脾，和絡泄濁。方中川續斷、桑寄生、杜仲、懷牛膝為君藥，益腎填精，維護腎氣，加強其封藏、氣化之力；患者頭暈時作，四肢倦怠乏力，乃脾虛失于健運之故，臣以生黃芪、太子參、生薏苡仁益氣健脾，運化水濕；水濕內停，郁久化熱，濕熱內蘊，濕熱不解，濁毒難泄，以土茯苓、車前子、白花蛇舌草、六月雪、熟大黃等清熱利濕降濁；患者高血壓病史10年，病久瘀血內阻，故以川芎、生蒲黃活血化瘀，配以莪術加強破血通經之效。本案當從腎虛濁瘀證論治，益腎為治療慢性腎衰竭的基礎，根據患者下肢浮腫、四肢乏力等一些脾氣不足的表現，配合使用健脾益氣藥。治療上和絡泄濁與補益并舉，扶正兼以驅邪，使患者癥狀得以改善，明顯提高了生活質量。

3 結 語

慢性腎衰竭是多種腎臟疾病晚期的共同結果，腎元虛衰為發病之本，濕濁瘀血乃發病之標，多表現為虛實錯雜之證候，以扶正祛邪為治療原則。慢性腎衰竭病程較久，脾腎兩虧，祛邪忌攻逐過猛，以避免克伐脾腎之氣。宜平補脾腎，輕藥重投，緩緩圖之。對于疾病發展的不同階段應采取不同的治療手段，水濕、濕熱、濕濁、瘀血等既是加重腎衰竭發展的病理因素，又是因虛致實的病理產物，應根據臨床表現的側重不同選用合適的祛邪方式。臟腑病變日久，各種病理因素均可導致瘀血阻絡，故在臨證中適當配伍活血和絡藥物以提高療效，最終達到延緩慢性腎衰竭進展的目的，改善患者生存質量。