徐峰教授從心腎氣機論治失眠癥驗案舉隅

魏 華 指導：徐 峰

北京中醫藥大學，北京 100020

失眠是臨床最常見的一種睡眠障礙類型，也稱為失眠癥，指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗［1］。

1 氣機升降理論的淵源與腦病及神志的關系

中醫認為人體生命活動是通過臟腑氣機升降出入的形式來完成的，正常有序的氣機升降出入是維持臟腑氣血陰陽平衡的關鍵。氣機是氣的功能活動的一種動態表現形式，升降出入是氣機在臟腑中的四種存在形式［2］。氣在人體內正常升降出入，人的臟腑功能才能正常進行。若人體臟腑之間氣的升降出入失調，人的生命活動功能會失常而出現病變。《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已；故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。”可見疾病的治療關鍵是調暢氣機，恢復平衡陰陽氣血，保證氣機維持正常的動態平衡。氣的升降出入運動體現在各個臟腑、經絡、氣血之間。氣的升降出入的整體恒動性是人體進行正常生理活動［3］，維持“陰平陽秘”健康狀態的根本。

腦居于至清至高之處，乃五臟六腑精微物質聚集之所。《素問·上古天真論篇》曰：“腎者主水，受五藏六府之精而藏之。”腎中精氣后天可化髓上充于腦。腎藏精，若腎精充盈則人的髓海得以充養，大腦才會發揮正常的生理功能。《靈樞·海論》篇曰：“腦為髓之海。”腦喜盈惡虧，腦髓充盈，人的大腦才能正常運作。若髓海虧虛，可出現眩暈、耳鳴、疲乏等不適癥狀。腦髓具有藏而不瀉的特質，需要腎的精氣及后天水谷精微的不斷滋養，這些皆依靠臟腑氣機運動上升輸運至腦，大腦充盈而發揮其正常的生理功能。中醫認為腦主司元神，腦與神志關系最為密切，故臟腑氣機升降對人的情志具有調節作用。

2 臟腑氣機升降對心腎不交型失眠癥的影響

張介賓認為“百病皆生于氣”，中醫認為七情、六淫、勞倦皆可引起氣機逆亂或氣的耗傷而致病。臟腑氣機通過氣的升降出入發揮其功能，五臟六腑的協作是其具體表現。五臟主升，主藏，主入。具體而言，位居于上的臟側重于降，位居于下的臟側重于升，心肺在上，肺主衛而宣發于外，心主營而潤澤于上下；脾胃居中，納化升降水谷精微，灌溉上下左右四旁；肝腎在下，肝體陰而用陽，升發于上，腎蟄藏而強壯于內。臟腑之間的升降是互相協助、緊密聯系的。心火下降，而腎水上升，水火既濟，則腎水不寒，心火不亢。心主血，腎藏精，人的精血可相互資生。心腎升降有度，體內陰和陽、精和神、水和火之間才能協調共存。肝藏血，心主血，肝升心降正常有序，則情志舒暢，體內血液運藏平衡。肝腎之間精血升降，心肺之間氣血升降，心肝之間營血升降，肝膽之間精汁升降。各臟腑功能相互協調、配合，升降出入運動方能處于相對平衡狀態。脾胃的升清降濁，肝肺的升降相因，腎水心火的上下相濟等活動都是氣升降功能在各個臟腑的具體表現方式［4］。

中醫認為陽中有陰，陰中有陽，為陰陽互根也。心腎二臟以三焦為氣機通道，腎水與心火二者升降相因，水火既濟，乃臟腑氣機升降的根本［5］。《格致余論》中提到：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。［6］”心居于上為陽臟，其性屬火；腎居于下為陰臟，其性屬水［7］。人體臟腑氣機失調時，心火失于下降而亢盛于上，腎水失于上濟而凝聚于下，則心腎不交。臟腑氣機升降的根本在于心腎，上下相交則睡眠正常。此外，肝主疏泄，對于心腎相交甚為重要，若肝失條達，不能協助腎水上升以濟心火，心火偏亢而擾亂心神，導致心腎不交而不寐［8］。若心腎不交，則表現為口干少津、五心煩熱、潮熱盜汗等。

3 典型病例

案患者張某 ，女，53 歲，2018 年 10 月 26 日就診于北京某三甲中醫院門診，患者自訴夜里難以入睡5 年，加重1 周，近1 周入睡困難，每天睡眠時間不足3 小時，時常煩悶，五心煩熱，腰膝酸軟，潮熱盜汗，健忘，口干少津，食少，神疲乏力，大便溏薄，舌紅少苔，邊有齒痕，脈弦細數。辨證：心腎不交，脾氣虛弱。治法：滋陰降火，補益脾氣。處方：黃連阿膠湯合四君子湯。藥物組成：黃連15 g，黃芩15 g，白芍15 g，阿膠（烊化）10 g，茯苓15 g，生白術15 g，雞子黃12 g，遠志20 g，夜交藤15 g，生甘草6 g，肉桂6 g。7 劑，每日1 劑，水煎早晚2次服用。11 月2 日二診：服藥7 劑后五心煩熱、腰膝酸軟及潮熱盜汗等癥狀較前改善，夜間可入睡3～4 h。效不更方，另加口服天王補心丹，隨訪3月，睡眠基本正常，每晚可入睡5～6 h。

按本失眠癥的病機是腎陰不足，心火亢盛，兼脾虛，治療應標本兼顧，以滋陰降火補脾為法。方中黃連、黃芩分別入心、小腸二經以清熱瀉火；阿膠滋陰潤燥；雞子黃入心、腎二經，寧神養心；白芍和營斂陰；白芍配伍黃連取其酸苦之性以瀉火，同時配伍雞子黃、阿膠，取酸甘之性化陰以滋陰。遠志、夜交藤養心安神，遠志主入心腎，開心氣通腎氣，以交通心腎；茯苓、白術補益脾臟，加少量肉桂引火歸原；甘草調和諸藥，以達滋陰降火，心腎相交之效。服用5 劑后即起效。徐峰教授認為脾虛則諸邪生，脾不升則臟腑氣機升降失常，陰陽失調，最終導致神不歸舍而失眠。故在調整心腎氣機的同時重視調脾，脾為后天之本，補益脾臟，脾氣充實，入腎則為精，壯腎水上升以濟心陰，臟腑氣機升降正常。

4 小結

失眠癥總的病因病機為陽盛陰虛，陰陽失交。治療原則是補虛瀉實，調整氣血陰陽以恢復臟腑氣機。心腎不交治療的關鍵在于調節心腎氣機，治宜潛心陽，滋腎水以上濟心陰，陰制陽，以下降心火。失眠病機復雜，常兼夾其他病證，臨床治療需辨癥求因、審因論治，注重調暢臟腑氣機，保證臟腑氣機升降出入正常運行。徐峰教授在治療失眠時重視心腎氣機的調理，《素問·天元紀大論篇》曰：“君火以明，相火以位”，相火是腎內藏火，而君火是心內藏火，腎內藏火守于下，謂之水中之火，心內藏火守于上，謂之火中之火，二者各居其位司其職，互相制約影響，經三焦之路相交，心腎氣機調和暢達使人的寤寐維持在正常狀態。此外，失眠癥患者平時應保持樂觀積極的心態，卸下心理負擔，適當加強鍛煉，以利于睡眠的改善。