三明治療法治療混合性尿酸腎結石臨床療效分析

林謙，章慶華，耿志海，張朝峰

尿酸結石占我國尿路結石的14%～25%，近年來發病率有增加趨勢[1]。混合性尿酸結石是指部分含有鈣鹽沉積的尿酸為主要成分的結石。因其含有鈣鹽成分，溶石治療并不能徹底消除結石。本文探討三明治療法在此類腎結石中的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年6 月至2019 年12 月浙江省臺州市第一人民醫院收治的鹿角型腎結石患者14 例，均經螺旋CT 平掃確診，結石大小（上下徑×左右徑）（3.0±1.6）cm×（1.8±0.6）cm。CT值最低220 ～250 HU，最高值750 ～860 HU。其中男8 例，女6 例；年齡48～82 歲，平均（62.3±6.8）歲。包括雙側腎結石2 例，左側腎結石5 例，右側腎結石7 例；合并輸尿管結石3 例，腎積水5 例，痛風史10 例，先天性多囊腎1 例，腎功能不全5 例，糖尿病病史4 例，高血壓病史3 例，心功能不全、冠脈支架植入1 例。實驗室檢查均符合高尿酸血癥，尿酸430～603 mol/L，平均502.3 mol/L，尿pH 值5.0 ～5.5。

1.2 方法 所有患者術前常規檢查排除潛在的麻醉手術禁忌證，采用三明治療法治療。具體步驟：（1）靜脈麻醉下輸尿管硬鏡檢查患側輸尿管，如合并輸尿管結石，同期行輸尿管結石碎石或將結石推入腎盂，并逆行留置Fr 7 雙J 管一根，確保放置到位。隨后采用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）溶石治療。期間注意調整用量，監測尿pH 值，保持在6.5 ～7.0，如尿常規有明確的感染，使用合適的抗生素抗感染處理。（2）治療1 個月后再次入院，復查CT，喉罩全身麻醉下行患側輸尿管軟鏡碎石取石術（奧林帕斯輸尿管軟鏡、悍馬鈥激光200 m 光纖），手術操作時間控制在1 h 內。術中套石網籃套取部分結石（分別取結石核心及周邊），送檢結石成分分析（外送南京市金科結石理化分析中心，藍莫德紅外光譜自動分析儀）；術后繼續友來特溶石，期間注意事項同前。（3）1 個月后，返院復查CT，取出輸尿管支架。所有患者均予非布司他降尿酸治療。

2 結果

本組經過第1 次溶石治療后復查CT，提示結石主體結構變松，部分鹿角消失，結石大小（2.6±1.4）cm×（1.6±0.5）cm，相比溶石前變小，結石核心區域CT 值變化不明顯。經過后續軟鏡碎石及再次溶石治療后，復查CT結石基本清除干凈，無明顯殘留結石（殘留結石定義為腎內5mm以上的結石殘留）。術后發熱1 例，抗感染治療后治愈出院。服用友來特期間，出現胃腸道反應1 例，對癥治療后好轉。圍手術期內未出現明顯的嚴重感染、出血等并發癥。治療前后，腎功能肌酐、尿酸無進行性升高。所有患者取出結石均檢測到尿酸成分，均為混合成分結石，合并草酸鈣6 例，磷酸鈣8 例。

3 討論

尿酸結石是由于尿酸代謝失衡，尿液中尿酸溶解度下降、過飽和化后形成的產物。隨著人口的老齡化進程、生活水平的提高及飲食結構的變化，尿酸結石的發病率呈逐年上升趨勢，尤其是東南沿海地區，發病率尤高。尿酸結石包括純尿酸結石及部分含鈣的混合性結石。文獻報道，單純螺旋CT 平掃在診斷尿酸結石上跟結石紅外光譜自動分析系統有較好符合性，這說明通過影像學檢查可以預測結石主體成分是否為尿酸[2]。雖然受CT 設備、掃描層厚、電壓、測量方法的影響，但目前多項研究均表明，單純尿酸結石軟組織CT 值＜550 HU，特異性可達90%以上，而非尿酸結石或混合性結石CT 值大多＞550 HU[3-4]。本研究病例中，結石CT 值在220 ～860 HU之間，術后的結石成分分析也證實為尿酸成分為主的混合性結石。

堿化尿液的方法在治療單純尿酸結石上已得到公認及推廣，已經成為尿酸結石的首先治療方法。相比碳酸氫鈉，枸櫞酸鹽是人體三羧酸循環中的代謝產物，應作為溶石的首選藥物，能減少長期服用引起的胃腸道反應及水鈉潴留。研究表明[5]，結石每個月溶解速度為0.70～0.82 cm（長徑），平均0.77 cm。但應該避免過度堿化，pH 控制在6.5 ～7.0。若pH ＞7.0，容易形成磷酸鈣結石；＞8.0時，容易形成難以溶解的尿酸鈉，且尿中的草酸鈣和磷酸鈣容易附著形成含鈣結石。但是，對于混合性結石，藥物溶石雖有效，因含有鈣鹽，無法徹底消除結石，且鹿角型結石體積負荷大，往往合并腎積水、感染、腎功能不全，尿液引流不通暢，溶石效果緩慢，友來特長期服用易造成胃腸道副作用，且溶石過程中需隨時監測尿pH，使患者依從性大為降低，最終影響治療效果，有些患者甚至會出現含鈣結石的增加[6-7]。因此在溶石基礎上，合適的外科治療措施能發揮較大作用。本研究三明治療法，即：（1）前期行輸尿管支架置入，鏡檢及擴張輸尿管，處理合并的輸尿管結石，目的是保證引流充分、通暢輸尿管，并為后期輸尿管軟鏡操作提供必要的輸尿管條件。隨后予友來特溶石治療1 個月，期間監測尿pH值，注意避免過度堿化；（2）行輸尿管軟鏡碎石取石；（3）再予友來特溶石1 個月，復查取除輸尿管支架。結果顯示在初次溶石治療后，結石體積較前相對縮小，結石已松動，部分積水的腎盞得到引流，為輸尿管軟鏡操作提供碎石空間、降低了逆行感染的風險；輸尿管軟鏡碎石后，雖然未能保證充分“粉末化、霧霾化”碎石，但由于結石表面積明顯增大，與尿液接觸面積大為增加，溶石效果顯著，且非尿酸成分結石核心被擊碎，部分予套石網籃取出，最后復查結石完全清除，效果滿意。

本治療方式安全可靠，并有效避免了經皮腎鏡及多通道碎石帶來的出血、腎功能惡化及結石殘留等并發癥，顯著降低患者的痛苦，接受度及滿意度大為提高。特別是對于腎功能不全、多囊腎以及基礎疾病較多、容易有出血傾向的高危患者，尤為適合。