帶牽引線輸尿管支架管的臨床應用進展

胡文剛，陳益榮，黃赤兵

(1.重慶醫科大學附屬大學城醫院腎病泌尿科，重慶 401331；2.陸軍軍醫大學第二附屬醫院泌尿外科，重慶 400037)

輸尿管支架管是泌尿外科重要的診治工具，因其兩端呈“J”形卷曲，形似豬尾巴，因此又名雙“J”管、豬尾巴管，自1978年首次應用以來，已在泌尿外科得到廣泛應用[1]。據統計，即使進行不復雜的輸尿管相關手術，超過80%的醫生會選擇留置輸尿管支架管[2]。經皮腎鏡碎石術后、輸尿管硬鏡/軟鏡碎石術后、腎盂輸尿管切開取石術后留置支架管有利于殘石排出、緩解局部水腫、減輕瘢痕狹窄；腫瘤壓迫阻塞、妊娠壓迫、輸尿管狹窄放置輸尿管支架管，可維持尿液引流的通暢，保護腎功能；輸尿管軟鏡術前放置支架管，可改善輸尿管的條件，方便后期軟鏡手術中通道的建立[3]。

在40余年的應用和研究過程中，支架管得到了飛速發展，結構形式多樣，包括螺旋支架管、“J”形改為圓圈的支架管等；制作材料齊全，包括聚乙烯、聚氨酯、硅膠等，可適應不同的臨床需求[4-5]。但時至今日，仍需不斷深入研究，主要方向包括：①改善制作材料理化性能、生物安全性能，改進支架管的結構設計[6]：其主要目的是提升引流效果，減少膀胱三角區的刺激，提高患者置管后的舒適度，減少并發癥，包括帶涂層支架管[7]、雙重硬度支架管等[8];②拔管方式改進，減輕支架管拔除帶來的損傷，節約醫療資源：傳統方法需借助膀胱鏡術這種侵入性操作進行拔管，會損傷尿道，引起疼痛、出血等并發癥。改進的方法包括：①拔管：輸尿管鏡或膀胱軟鏡輔助下拔管，這種方式有效減輕了損傷，但仍屬于有創侵入性操作，且需要專科醫生進行操作，拔管成本仍較高[9-10]；②可降解支架管：這種支架管能在尿液中降解，不需要拔管操作，完全避免了拔管損傷，理論上有很大的潛能，但受材料降解性能的限制，降解不均勻、降解過程中引流效果下降等問題沒能解決，目前尚無法推廣[11-13]；③其他：包括磁吸附拔管[14-15]、利用帶回鉤的探針拔管(僅用于女性)等[16]，這類方法僅適用于部分患者，應用價值較局限。

其實早在1986年SIEGEL[17]就嘗試了一種簡便有效、安全可行的支架管拔除方法，即帶牽引線的支架管，這種支架管末端帶有牽引線，置管后牽引線能排至尿道外，后期可通過牽引線徒手拔管，這種方法既操作簡便，又能實現微創，同時能極大節約醫療資源，具有較好的實用價值。至今為止圍繞該方法的應用和研究較多，但差異較大，所得的結果和結論各有差異，尚缺乏系統性的總結；為了更詳盡地呈現這一方法，為后期臨床應用提供參考，本文通過文獻復習，對其進行了綜述分析。

1 原 理

輸尿管支架管末端縫合固定1根普通絲線或滑線作為牽引線，輸尿管鏡術或其他手術中置管時，牽引線末端直接留在尿道外或留在尿道內，后期排尿時經尿液的沖刷，牽引線經尿道排至尿道外，需要拔除時，徒手緩慢向外牽拉絲線，通過絲線將支架管拔出體外[18]。

2 適應證

帶牽引線支架管最早應用于兒童，之后在多個年齡段患者中均有應用[18]。理論上帶牽引線支架管適用于所有需要留置支架管的患者，但鑒于牽引線暴露時間增加會導致脫落、感染風險升高，目前研究普遍認同適用于短期置管患者[19-20]，許多研究中帶牽引線支架管留置時間<14 d，也有部分研究用于置管時間小于1個月的患者[21]。孤立腎、腎盂腎炎、術前合并泌尿道感染、泌尿生殖道解剖畸形、妊娠、同時行雙側輸尿管鏡手術患者，因支架管提前脫落可能出現嚴重并發癥，需權衡預期獲益和潛在風險后慎重選擇[2]。對于免疫力偏低患者，如支架管留置的時間不長，也可使用帶牽引線支架管[22]。留置帶線支架管的患者需盡量減少意外牽拉牽引線，因此依從性差、無法配合的患者，建議盡可能避免使用該方法[23]。

3 操作方法

目前市場上已經有商品化的帶牽引線支架管，可以直接使用；但建議重新固定牽引線，目的是使線結不綁扎在支架管上，避免導致支架管外表面不光滑，理論上可以減少拔管時因線結帶來的損傷[24]；牽引線的長度一般建議超出尿道外口數厘米[25]，以>4 cm為宜[26]，也有文獻建議可>1 cm[21]，其主要的原因是防止陰莖勃起后牽引線回縮至尿道內造成徒手拔管的失敗。臨床上也可自制帶線支架管，使用圓針，將零號絲線縫扎至支架管的末端，建議縫針從支架管的正常側孔穿出，這種方式能減少對支架管管體的損傷，避免后期拔管造成管壁撕裂導致徒手拔管失敗[22]。對于徒手拔管失敗的患者，需借助傳統侵入性拔管方式進行拔除。

帶線支架管置入可分為逆行(由下而上置管)和順行(從上到下置管)兩種方式。逆行置管較為方便，只要保留足夠長的牽引線，置管后牽引線末端直接暴露于尿道外口，然后將過長暴露于外的牽引線剪短至合適的長度即可；順行置管時(如輸尿管切開取石術后置管)，因輸尿管的阻力，牽引線的末端保留在輸尿管內，無法進入膀胱，后期牽引線可能無法排至尿道外口，導致徒手拔管失敗。建議可使用帶雙線的支架管解決，即：支架管兩端均縫合1根絲線，順行置管時將支架管徹底下送，確保牽引線末端及整個牽引線能進入膀胱內，之后再提拉上端牽引線，將支架管恢復至正常位置，之后將上端牽引線剪除，這種方式能確保末端牽引線到達指定位置，安全可行[27]。對于涉及輸尿管膀胱重建這類開放手術(如腎移植)，術中可肉眼直視下將牽引線完整送入膀胱，方法同樣可取。

4 具備的優勢

帶牽引線支架管具有的優勢如下[18，25]：①避免使用膀胱鏡、輸尿管鏡等侵入性操作器械輔助下拔管時帶來的損傷和并發癥，包括血尿、尿道損傷、感染等；②節約了醫療資源，降低了醫療成本：進行侵入性操作拔管需要專業的醫生和護理，器械需要專業的消毒、包裝，拔管時需要使用局麻藥物、無菌包、空針管、沖洗生理鹽水、輸液器等，所有這些醫療支出是相當可觀的，浙江大學附二院泌尿團隊研究顯示，在我國利用牽引線拔管每位患者可節約400元人民幣左右，在國外人均能減少拔管費用約1 300美元[25]；③提高了拔管效率，縮短了就醫次數和時間，減少了患者醫療支出：現有研究顯示，患者可自行在家中徒手拔管，免去了往返醫院的時間和費用，減少了醫療支出[19]，此外，在新冠肺炎疫情期間，能降低接觸和暴露的風險。

5 潛在不足

是否增加感染風險？輸尿管支架管作為異物，長時間留置會引起導管相關感染，70%以上為革蘭陰性菌導致，以大腸埃希菌最為多見[28]；理論上留置帶牽引線支架管時，因牽引線暴露于尿道外口，感染的風險增加，部分研究結果與之相符合,FREIFELD等[29]研究中提到留置帶牽引線支架管超過8 d的患者，泌尿道感染的比例可達20%；但循證醫學研究證實，短期留置帶牽引線支架管的患者感染和下尿路癥狀發生情況并沒有增加[20]。對于術后需延長帶線支架管留置時間的患者，為了降低感染風險，可消毒后將暴露在尿道外的牽引線剪除，使牽引線末端縮回尿道內，后期通過膀胱鏡拔管[30]。

是否增加支架管移位和脫落的風險？綜合研究顯示：牽引線持續暴露于尿道外口，日常生活動作，如排尿、會陰部擦洗等，均可能意外牽拉牽引線，增加支架管移位和脫落的風險[18-19]。BARNES等[2]研究發現帶牽引線支架管移位率高達15.1%，ALTHAUS等[31]的研究中移位率也高達13.2%，其中女性高于男性，而普通支架管移位率基本在5%以下，解決方法包括：①提高適應證標準(不需要長期置管患者，預期置管<14 d，<7 d更加安全)；如術后需要延長帶線支架管的留置時間，建議充分消毒后，將暴露在尿道外口的牽引線剪短，使牽引線回縮至尿道內，后期繼續行常規侵入性操作進行拔管；②反復告知患者注意事項(減少意外牽拉)。

6 總結與展望

輸尿管支架管是重要的診治工具，舒適性高、引流效果好是其廣泛應用的保障，理化性能的不斷改進具有極大的臨床意義。但減輕或避免支架管拔管時造成的痛苦和損傷、減少拔管所需的醫療資源、降低拔管費用同樣具有重要的臨床價值[32]。牽引線徒手拔管提供了一種簡便可行、安全微創的拔管方式，不需要借助侵入性操作，既避免了拔管損傷，又節約了醫療資源。該類型支架管移位和脫落的風險有所增加，目前更適用于需短期置管的患者。縮短牽引線暴露時間理論上能降低上述風險，從而能拓寬其應用范圍。現有的研究主要包括通過可降解材料包被牽引線[33-34]，利用材料在尿液中的降解時間控制牽引線釋放時間，這種方法具有較好的研究前景。