楊志宏主任醫師治療頭痛經驗?

劉 莎，楊志宏，王 昕，任鑫睿

1 陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2 陜西中醫藥大學附屬醫院

頭痛主要以自覺頭部疼痛為主要表現，通常部位局限于前至眉弓之上，后至枕外隆突以上，左右為兩耳輪以上部位，可以是其他疾病的一個伴隨癥狀，也可作為一種獨立的疾病而存在［1］。頭痛的最新診斷標準為2018年WTO正式公布的最新國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）第11 次修訂（ICD-11）的網絡預覽（征求意見）版，其中頭痛的診斷標準是指由于生物、心理和社會等多方面原因所引起的自覺頭痛，同時不能有另外一種疾病可以更好解釋所出現的臨床癥狀時，就可以診斷為慢性頭痛［2］。目前對于頭痛的臨床分型，西醫主要分為原發性頭痛和繼發性頭痛，其中原發性頭痛主要包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛及少部分原發性三叉神經痛和其他原發性頭痛。MBEWE 等［3］對1134 例診斷為頭痛的患者進行分析發現，目前頭痛已成為嚴重困擾人們生活的一種常見的神經內科疾病。頭痛中最常見的為緊張性頭痛，可能由頭顱周圍肌肉等結構收縮以及腦部缺血或炎癥因子釋放以及K+轉運異常引起［4］；而較為嚴重的三叉神經痛則可能由下丘腦-三叉神經通路的抑制引起［5］。西醫治療一般以止痛劑、麥角胺類制劑、單胺能拮抗劑、類固醇制劑、親精神病藥物和抗組織胺制劑等多種藥物對癥治療［6］。但仍有較大不足，中醫辨證論治頭痛近年取得了良好效果。

楊志宏是國家第四批全國名老中醫藥專家沈舒文教授學術經驗繼承人，主任醫師，碩士研究生導師，陜西省名中醫，從事中醫內科臨床工作30余年，學臨俱佳，治療頭痛療效明顯，現介紹如下。

1 有關頭痛的歷史記載

《黃帝內經》中有“首風之狀，頭面多汗，惡風……頭痛不可以出內”以及“風氣循風府而上，則為腦風”“首風、腦風”，與頭痛的臨床表現類同，故屬“頭痛”范疇。古代醫籍中有關頭痛的論述主要有以下3 個方面，從經脈角度論述，《靈樞·經脈》篇曰：“膀胱足太陽之脈……是動則病沖頭痛……是主筋所生病者……頭囟項痛”；從臟腑論述，《素問·刺熱篇》曰：“肝熱病者，小便先黃……其逆則頭痛”“心熱病者……頭痛面赤，無汗”以及“肺熱病者……頭痛不堪”；從六經理論論述，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”“陽明病……手足厥者，必苦頭痛”“傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽”［7］。

2 病因病機及辨證

頭痛病位主要在腦，但與肝脾腎等臟關系密切，《傷寒明理論》中論述頭痛與肝的關系：“厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙，連目眥上出額，與督脈會于顛”，則肝病易發生頭痛［8］。歷代醫家認為頭痛的病因主要有年老體衰、腎精不足，情志不疏，飲食積滯，外感風、寒、濕熱等邪氣，頭部外傷，藥食不當。頭痛當首辨虛實，次辨病邪性質，實證以風、痰、瘀等實邪為主，虛證以氣、血虛、腎精不足為主。楊志宏認為臨床主要常見證型如下：

2.1 肝陽上亢肝在五行中屬木，木曰曲直，具有生長、柔和、舒暢、條達、升發的特性，取象比類運用于肝臟，而肝的生理特點為體陰而用陽，藏血，血屬陰，主疏瀉，喜條達，寄相火，主升動，易發展為肝血虛及肝陽亢的病理狀態。肝陽上亢可分為虛實兩種解釋，實證為病邪致病后，導致肝陽旺盛，升發太過致肝陽上逆。虛證為肝、腎陰血、陰精虧虛不能制約肝陽，致陰虛陽亢，最終都逐漸加重成肝陽上亢出現頭痛。《素問·舉痛論篇》曰：“怒則氣逆。”精神情志暴躁易怒者在病情發展中更容易出現肝陽上亢表現。朱克儉等［9］基于數據分析得出肝陽上亢患者最易出現的前10 種表現中頭痛癥狀占第一位，其次是頭暈、頭脹、易怒、失眠、目眩、口苦，舌脈主要以舌紅、苔黃、脈弦最常見。眾多醫家認為，肝陽上亢引起的頭痛較常見，其病位發生的基礎與肝經入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔的循行有關，同時與“上抵頭角，下耳后”的膽經互為表里，因此，偏頭痛的發生與肝膽經有密切關系[10]。楊老師對于該病癥的治療主要以天麻鉤藤飲為主隨癥加減。

2.2 風痰上擾風為百病之長，臨床研究發現，頭痛患者風邪致病尤為明顯，《素問·太陰陽明論篇》中記載“傷于風者，上先受之”，以及“高巔之上、唯風可到”，體現了病位在高位，因頭位居人體最上部，風邪侵襲人體時，高位最易受風邪侵擾而發病［11］。“百病皆由痰作祟”，痰邪也具廣泛的致病特點，痰邪因其流動性強可運動到人體各個部位，造成多種疾病。“風痰相結，上沖與頭”“痰水結聚不散……上與風痰相結，上沖于頭，即令頭痛”，風邪與痰邪相攜，易致病，且病程較長、難以治愈［12］。楊師主要以半夏白術天麻湯為主加減治療。

2.3 肝氣郁結《黃帝內經》言“情志為病可生五臟病，非獨肝，然不離乎肝”。肝主疏瀉，惡抑郁，暢情志。憂思惱怒，情志不疏，肝失疏瀉，思慮過度，思則氣結，氣機不暢，肝氣郁結，氣郁化火，火熱傷陰，陰虛陽動，上擾清竅，出現頭痛。以頭痛、失眠、焦慮、抑郁、不思飲食、唉聲嘆氣、胸脅部位疼痛、舌淡紅苔薄白、脈弦等為臨床表現，常給予逍遙散加減治療［13］。

2.4 陰虛血瘀年高體衰、房勞過度者易腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火熱灼津液，津血同源，血受火邪侵擾，致運行加速或形成瘀血，陰虛不能濡養腦部，瘀血阻于腦部，使腦竅失養，出現頭痛。臨床以頭痛部位在巔頂、兩側顳部或后枕部等固定位置，口干口渴、舌暗紅少苔，脈細澀等為主要表現。臨床多予六味地黃湯加減治療［14］。

3 治則治法

3.1 歷代醫家治法頭痛的治療原則主要分虛實兩方面，多數醫家認為實證由風、痰、瘀引起者居多，治法為祛風化痰、平肝潛陽，活血化瘀兼理氣。虛者可滋養肝腎、補益氣血。

3.2 楊志宏治法楊志宏主任醫師認為除常見的虛、實證外，虛實夾雜證中陰虛血瘀證也是臨床常見證型，在辨證論治基礎上，楊師善于運用辛溫藥物治療痰濕等邪氣。

3.2.1 輕清疏上 李東垣《蘭室秘藏?頭痛門》描述“凡頭痛皆以風藥治之”，楊志宏主任醫師以“疏上”為原則，善于運用風藥以疏透、平息上部風邪。《醫宗必讀·頭痛》提出“高巔之上，惟風可到。味之薄者，陰中之陽，自地升天者也”。風藥具有升發、疏散、通透、善動等特性，運用風藥其一可祛除風邪，無論外感還是內傷之風，發揮疏散風邪、平息內風作用；其二可作為引經藥物，《丹溪心法》記載頭痛應首選川芎，未愈者可加引經藥物，太陽經加川芎、陽明經加白芷、少陽加柴胡、太陰加蒼術、少陰加細辛、厥陰加吳茱萸［15］。其三可配伍其他藥物起到增效作用，如配伍祛濕化痰藥可增強疏化作用；配伍清熱藥物可加強宣發降泄作用；配伍活血藥物可起到推動血液運行的作用［16］。徐靈胎言“凡藥之質輕而氣盛者，皆屬風藥”，楊老師在臨床中選用的祛風藥物為防風、白芷、川芎、細辛、藁本、蔓荊子、天麻、蜂房、白蒺藜、蜈蚣、全蝎等。關于川芎的記載，《神農本草經》言：“主中風入腦，頭痛，寒痹……除腦中冷動，面上游風來去”“頭痛不離川芎”。鄭琴等［17］研究發現，川芎被廣泛運用于各種組方中，其中風寒、風熱和風濕頭痛分別占全部處方的32.26%、22.58%和19.35%；川芎中的活性物質川芎嗪可改善大腦循環，保護腦組織，細辛在醫書中記載有毒性且用量“不過錢”之說，但在臨床使用中注意煎煮方式，可以用至15～40 g,最大者可達80 g[18]。而楊志宏主任醫師喜用細辛，一般用量在10g 左右，其認為細辛性溫可制約寒涼之性，味辛可發散風邪，止痛作用較為明顯，其止痛作用可能是其中的揮發油可提高動物痛閾值，且有局部麻醉作用有關［19-20］；張元素記載天麻“治風虛眩暈頭痛。”對于內風引起的頭痛，一般首選天麻，姜麗等［21］將天麻和度冷丁設為實驗組和對照組進行動物實驗，發現當天麻給藥時間延長時，其止痛作用較度冷丁效果好，認為可能與天麻可消炎擴張血管、改善代謝等作用有關。

3.2.2 寒涼清散 楊老師認為，由于頭痛是一種慢性疾病，反復發作，病程較長，有時程度較劇，常易合并焦慮、抑郁等表現，郁久化熱，火熱炎上，上擾清竅，引發頭痛，使頭痛程度進一步加重，給方組藥時，不能僅拘泥于當前的病情變化，可預防可能引發的其他病理。清熱類藥物其性寒涼味苦，寒涼制火，苦能泄熱，治療時善于運用黃連、黃芩、黃柏、菊花、玄參等藥物，菊花不僅可清熱解毒以祛熱，還可平抑肝陽、柔肝止痛，達到標本共治的目的［22］。黃連清散心經火熱，改善失眠煩躁不良情緒，眠佳則腦竅得養。寒涼清散制約火熱之邪，使清竅不被迫擾，緩解頭痛癥狀。

3.2.3 補益肝腎《素問·陰陽應象大論篇》曰：“腎主骨生髓。”《靈樞·海論》篇言“腦為髓之海”，楊老師認為腎精虧虛，髓海不足，不能濡養腦竅，出現頭痛，治療時應標本同治，斷不可見痛止痛，常予補益藥物滋補肝腎，常使用熟地黃、山茱萸、山藥、杜仲、川續斷。常選取六味地黃丸中的三補藥物，以肝脾腎俱補，主要側重于補腎陰。

3.2.4 活血通絡 頭痛纏綿難愈，慢性頭痛嚴重者可達數月、數年等，久病入絡，容易形成瘀血等使腦竅失養［23］。楊志宏主任醫師對癥狀較輕者予桃仁、紅花、雞血藤、丹參等活血祛瘀止痛，嚴重者根據“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分”原則，加用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物［24-25］。

3.2.5 辨證加減 據問卷調查報道顯示，因為頭痛而伴睡眠質量差者占56.7%，焦慮者占15.8%，抑郁者占21.7%［26］。楊志宏主任醫師對以入睡困難，睡后易醒，夢多等為伴隨癥狀者，輕者予酸棗仁、制遠志，夢多、情緒不佳者加合歡皮，癥狀甚者加珍珠母、磁石等；對焦慮、抑郁、情志不暢者加香附、郁金、柴胡等。長期低頭伏案工作者易出現頸項部僵硬疼痛不適，予葛根引經而柔痙止痛。

4 典型病例

案患者候某，女，32 歲，2019 年6 月20 日初診，患者以“頭痛8年，加重1周”為主訴入院，患者自訴于8 年前無明顯誘因出現頭痛，呈全頭緊縮樣疼痛，間斷性發作，頭痛程度可耐受，伴有頭木、頸項部僵硬不適，無頭暈、耳鳴、惡寒發熱、咳嗽咳痰、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，曾于2018 年5 月23 日在某市級醫院住院治療，給予輸液及口服藥物處理（具體用藥用量不詳），治療后上述癥狀緩解。1周前患者頭痛劇烈，有悶重感，部位游走不定，發作次數較前頻繁，伴有惡心欲嘔，自覺全身乏力，舌質淡紅，苔白厚，脈滑。中醫診斷：頭痛，辨證：風痰上擾，腦竅失養。給予半夏白術天麻湯加減。藥物組成：清半夏10 g，麩炒白術15 g，天麻20 g，陳皮10 g，竹茹10 g，茯苓15 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，干姜10 g，細辛10 g，桂枝10 g，蔓荊子10 g，炙麻黃10 g，葛根20 g，木瓜12 g，制吳茱萸6 g，川芎15 g。9 劑，日煎1 劑400ml，早晚溫服。二診時患者自訴頭痛明顯緩解，睡眠仍差，上方去炙麻黃、葛根，加制遠志10 g、酸棗仁15 g。

按患者平素脾胃虛弱，健運能力下降，易聚濕生痰，痰濕停聚，水谷精微不能上承濡養腦竅，引起頭痛；風邪善變，故頭部疼痛游走不定；濕邪粘滯，則頭悶重，痰濕礙脾，則偶有惡心；舌質淡紅，苔白厚，脈滑為風痰上擾之舌、脈像；方中清半夏、麩炒白術、陳皮、茯苓理氣健脾除濕；天麻祛風，平抑肝陽；竹茹防止風痰濕化熱兼除痰濕之邪；澤瀉利濕泄濁，使濕邪從小便而去，配伍黃芪以補氣；吳茱萸味辛苦熱，既可助姜、辛、桂等辛熱化痰飲，還可治標止痛；葛根、木瓜柔痙通絡，強化止痛效果；蔓荊子輕清升發以上行，清利頭目之時又可疏散頭面之邪氣；川芎為治頭痛的要藥，升散之性較強，上達頭部，祛除風邪以止痛。楊志宏主任醫師認為痰濕之邪猶如天氣之雨水，遇風吹散或經陽光照射可加快濕氣蒸發。歷代醫家治療時多用辛甘苦之品化痰利濕，楊志宏主任醫師多采用性溫之品溫散痰濕，猶如用鍋煮粥，添補柴火加快粥的煮熟，因此加用麻黃、干姜、細辛、桂枝不僅性溫可助濕外散，且具有通絡止痛作用，使痰濕從脾胃根本得治，同時給與濕邪以去路，集化、溫、燥等為一身，治療效果較好［27］。但不可過用辛溫燥之品，以防火熱偏盛，損傷陰液，加重痰濕等病邪。

5 討論

目前對于頭痛的治療，西醫主要以非甾體類消炎藥為主，長期服用會產生一系列不良反應，包括藥物依賴性。中西醫結合治療在控制頭痛發作頻率、程度、時間等方面有明顯療效。楊老師提出頭痛主要病因在風、火、痰、瘀以及虛等，臨床辨證主要以肝陽上亢、風痰上擾、肝氣郁結、陰虛血瘀為主；治則以疏上、清散、益下、活血等為主。認為祛風之藥因為其兼祛風、引經以及強化其他配伍藥物作用的優勢，其中白芷、蔓荊子、川芎、天麻、細辛等用藥頻次較高；清熱類藥中菊花的使用率最高，黃芩次之；補益類藥物中生、熟地黃療效較好；活血類藥物中善用全蝎、土鱉蟲等蟲類藥物。治療痰飲時擅加藥性辛溫類藥物，其中桂枝、細辛單用或合用頻繁；常規燥濕化痰等方法力度較弱，加用具有光熱作用的物質。

臨床治療過程中，頭痛的兼夾癥狀種類繁多，楊志宏主任醫師常靈活辨證，加減有據，如便秘者加炒萊菔子、大黃、枳殼；舌苔白厚或白膩者加炒薏苡仁、白蔻仁等；失眠嚴重者加制遠志、酸棗仁、柏子仁、珍珠母養心安神；情緒暴躁或思慮者加菊花、郁金、川楝子等清熱疏肝解郁；燒心反酸嚴重者加燙刺猬皮、吳茱萸、黃連等。

同時，楊志宏主任醫師強調要注意養生，盡量避免因不良生活行為方式引起的頭痛。魏傳喬［28］發現因飲酒誘發偏頭痛者占21.8%，可能與5-HT含量變化有關；長期吸煙者因體內尼古丁含量的增高可影響血管脆性、彈性及脂類代謝，導致動脈粥樣硬化斑塊形成。因此，要囑咐患者戒煙戒酒，養成良好生活習慣，減輕頭痛發作的程度，減少發作頻率。