后顱窩去骨瓣減壓術治療大面積小腦梗死29 例臨床分析

詹寒，楊力軍

小腦梗死是神經科領域中常見的一種缺血性疾病，常因小腦的供血動脈粥樣硬化閉塞、心源性、動脈源性栓塞以及外傷性椎動脈閉塞所致，多收住內科保守治療，雖然發病率在腦血管意外中占比不高，但死亡率較高[1-2]。大面積小腦梗死是因供應小腦的動脈主干閉塞導致腦組織缺血水腫，引起急性梗阻性腦積水，導致顱內壓急劇增高，嚴重者出現腦疝，起病后進展快，病情重，死亡率和致殘率高[3-5]。大面積小腦梗死發病后采用腦室外引流術可以暫時緩解顱內高壓，但因無法有效緩解后顱窩壓力，導致腦干長期受壓，蘇醒機會減少，且腦室引流管置管時間長，并發癥發生率高，患者預后不佳。筆者采用腦室外引流術聯合后顱窩去骨瓣減壓術治療大面積小腦梗死，取得良好治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年1 月至2019 年12 月浙江省江山市人民醫院收治的大面積小腦梗死患者29 例，均符合影像學大面積小腦梗死的診斷，早期或水腫高峰期行側腦室外引流+后顱窩開顱去骨瓣減壓手術，排除影像學未達到大面積腦梗死或要求保守治療或僅行一種手術方案者。其中男17 例，女12 例；年齡49～86 歲，中位年齡63.3 歲；入院時神志清醒12 例，表現為頭痛、頭暈21 例，惡心、嘔吐10 例，小腦共濟失調12 例，肢體偏癱2 例；神志不清17 例，其中深度昏迷3 例，中度昏迷4 例，淺昏迷10 例，出現呼吸停止2 例。既往有高血壓病史22例，糖尿病史11例，有冠心病、心房顫動病史9 例。

1.2 影像學檢查 所有患者均行CT和/或MRI檢查（西門子16 排螺旋CT或西門子1.5T 核磁共振掃描儀），檢查時間為入院當天或第2 天。小腦梗死“大面積”的定義：梗死灶最大徑大于3cm或梗死波及兩個小腦腦葉以上或梗死面積大于同側半球1/2～2/3[6]。29 例入組患者中左側小腦梗死12 例，右側小腦梗死11例，雙側小腦梗死6 例，其中有5 例患者小腦梗死伴少量出血轉化。所有患者均有不同程度的第四腦室移位變形或閉塞、雙側腦室、第三腦室擴大及腦積水表現。

1.3 手術方法 患者均行側腦室外引流術+后顱窩去骨瓣減壓術。側腦室外引流術手術操作：選取發際線上2.5 cm，中線旁開2.5 cm 的交點為穿刺點，消毒鋪巾，做約0.4 cm頭皮切口，骨科電鉆選取直徑0.4 cm鉆頭沿雙側外耳道連線方向錐顱，有突破感后停止，用同樣直徑穿刺針刺破腦膜，以腦室外引流管帶芯向兩側外耳道連線方向穿刺，有落空感并可見腦脊液沿管芯周邊上溢后拔出管芯，繼續將引流管送入腦室約1.5 cm，直接固定引流管，接密封外引流裝置。

后顱窩去骨瓣減壓手術操作：患者取俯臥位，頭架固定，全身麻醉成功后選擇后正中線直切口，上至枕外粗隆上2cm，下至頸4 椎體棘突水平，切開皮膚和皮下組織，枕外粗隆以上從正中切開骨膜，在枕外粗隆處由其兩側繞過，留下粗隆處小塊菱形筋膜，以便手術結束時對位縫合。枕外粗隆下嚴格沿中線項韌帶切開，直達枕骨和寰椎后結節及樞椎棘突。用自動牽開器將切口撐開，先在一側枕骨鱗部鉆一孔，用咬骨鉗將枕骨逐步咬除，骨瓣偏向患側，向上咬至枕外粗隆及橫竇下緣，兩側咬至乳突后緣，向下咬開枕骨大孔后緣。硬腦膜做星形切開，向橫竇方向翻開，下方附加正中切開，結扎枕竇并切斷。用人工硬膜減張縫合修補硬膜，硬腦膜外放置引流，術后24～48h拔除。術后早期給予脫水降顱壓、穩定斑塊及營養支持等治療，后期根據腦梗死病因給予抗凝及抗血小板等治療，預防腦梗死再次發生。

1.4 觀察指標 術后12 個月根據格拉斯哥預后評分（GOS）進行評估，5 級：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4 級：輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3級：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2 級：植物生存，僅有最小反應（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1 級：死亡。5 級為恢復良好，4 級為中度殘疾，2～3 級為重度殘疾。

2 結果

29 例患者術后隨訪12 個月，死亡6例，其中放棄治療而死亡3 例。恢復良好11 例，中度殘疾8 例，重度殘疾4 例。

3 討論

小腦梗死是一種嚴重威脅患者生命健康的缺血性卒中，其中大面積小腦梗死進展快，致殘率及致死率高，對家庭和社會危害極大。小腦的血液供應主要來自小腦后下動脈、前下動脈和小腦上動脈，大面積小腦梗死最常見的責任血管為小腦后下動脈，其次為小腦上動脈，小腦前下動脈概率最低[7]。梗死原因以原位動脈粥樣硬化斑塊最為多見，少部分由心源性及動脈源性栓塞引起[8]。隨著介入技術的發展及指南的推薦，越來越多的顱內大血管閉塞開始進行外科手術干預，如早期的介入機械取栓術，但是小腦半球的腦梗死早期定位及定性體征不明確，取栓漏診及漏治率較高，以至于形成大面積小腦梗死的概率較大[9]。大面積小腦梗死因梗死腦組織范圍較大，加上后顱窩空間小，壓迫中腦導水管及第四腦室導致急性腦積水而危及生命，單靠內科藥物脫水降顱壓難以奏效，因此挽救患者生命唯一有效的措施是及時有效的外科干預[10-12]。

對于大面積小腦梗死的外科手術時機，研究者們認為應該對患者進行綜合評估，一旦影像學提示大面積腦梗死診斷明確，都應盡早手術減壓[13]。由于后顱窩空間狹小，大面積小腦梗死的腦水腫后續進展嚴重，筆者建議在腦室外引流的基礎上同時行后顱窩去骨瓣減壓術。后顱窩去骨瓣減壓雖然不能減輕缺血腦組織的局部損傷，但能減輕對腦干的壓迫，同時可以有效增加后顱窩容積，改善梗死區域的腦組織血供，同時通過軟腦膜側支血管進行逆行灌注，增加半暗區血流量，促進了腦功能的恢復。

小腦梗死患者術后需長期臥床，部分患者合并腦干受壓，容易出現嗆咳、吞咽障礙及吸入性肺炎等癥狀，因此要加強術后管理，盡早進行康復、高壓氧等治療，有利于患者恢復。作為神經外科醫師，往往更注重手術的時機及手術的技巧，術后的管理是一大短板，尤其預防再次梗死的措施重視不夠，如何使用抗凝藥物及抗血小板藥物是值得進一步學習。本研究1 例患者術后恢復良好，結果預防措施不夠，再次出現大面積梗死。