高度近視與原發性開角型青光眼的相關機制研究

陳 旭，申 穎

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特010059；2.內蒙古醫科大學附屬醫院近視眼激光治療中心）

POAG是臨床上一類發病率較高的青光眼疾病，臨床占比高達65.0%[1]。本病常因發病隱匿、進展遲緩、發病早期對視力水平影響不大，導致多數患者確診時疾病已進入至中晚期，出現了視力下降、視野缺損等不可逆改變，錯失最佳的治療時機，故而及時準確診斷POAG，是改善患者疾病預后的關鍵[2]。最新調查發現[3~5]，HM患者POAG發生率明顯高于正常群體，這可能是由于病患眼壓在長期高位條件下會誘導眼屈光狀態改變過程，對視功能造成不可逆損傷。故而，了解HM、POAG各自的特征與相互關系，對疾病的鑒別診斷與早期對癥施治均有很大現實意義，本文主要從眼壓、眼軸、視野改變等方面展開研究分析。

1 HM并發POAG的流行病學分析

有流行病學資料記載[6，7]，近視患者中，特別是HM患者，患青光眼的風險更高。王蓉芳等[8]在流行病學調查中指出，HM的POAG患病率達到了1.20%，明顯高于非近視群體的0.12%。有實驗研究年齡在10~35歲范圍內取值的68例眼壓升高者作為研究對象，檢查后25例被確診為高眼壓癥，43例為青年型POAG，高眼壓癥與POAG患者中近視率依次為59%、73%，39%的近視程度＞-6.00D，因而在報道中指出近視，特別是HM和POAG之間存在高度相關性。Perkins等[9]指出，近視眼群體易發生POAG、高眼壓癥。

2 HM并發POAG的理論基礎

2.1 膠原基因學說

從HM、POAG發病機制中發現兩者的病理改變相似度較高，均存在鞏膜層改變，比如視乳頭形態變化與眼軸延長。在HM與POAG的病理學研究中，鞏膜結構及小梁組織均有纖維膠原異常增殖的改變。高度近視導致病理性眼軸增長繼發了眼底及鞏膜組織的改變，高度近視導致篩板膠原纖維異常改變降低了HM對相同眼壓的耐受性，從而增加POAG對視力的影響。體外研究發現[10，11]，實驗性近視眼的鞏膜中軟骨層厚度增加，細胞密度降低。Alex Gentle等[12]在研究中也指出HM者鞏膜纖維層變薄，相互交織的纖維量降低，斷面內異性纖維量顯著增多，強化了纖維自體纖維的延展性，鞏膜纖維層厚持續降低。對POAG研究中發現[13]，于動物高眼壓模型的視乳頭篩板內，細胞外基質內的I、II、III型膠原反常增加，對篩板穩固性造成損傷，促使其于壓力作用下出現扭曲形變。

2.2 升壓基因學說

對HM合并POAG的發病原因進行解釋的另一大學說即升壓基因學說。在高度近視發生與發展進程中，因為眼軸拉長、眼球脹大，相對正常房水流出通道流量而言房水生成量過多，同時小梁結構及角膜組織發生變化，不能適應大量產生的房水導致失代償，從而產生眼壓升高的后果。眼軸增長與高眼壓存在相互促進的影響作用，使得青光眼的眼軸長度高于正常人群。高度近視眼的眼壓測量值與球壁硬度系數及中央角膜厚度變薄有關，使得高度近視眼壓低于實際值。在POAG患者群體中，對糖皮質激素表現出高眼壓性反應占比高于90%，而正常群體占比不足5%[14]。結合當下研究結果，糖皮質激素主要通過分子生物學、生化學等多個渠道對小梁細胞形成影響，誘導其細胞外基質發生改變，使房水流出過程遇到更大阻力。Nguyen等[15]在研究中解離出由糖皮質激素誘導的TIGR基因，在糖皮質激素等因素誘導下，該類基因突變并表達出特異性蛋白，造成眼壓上升。當下，HM是否存在和其相似度高的基因反應，尚無充分證據加以佐證[16]。但通過觀察HM、POAG很多相似的臨床癥狀與病理學表現，可以推測HM也應該存有相似的基因學異常[17]。

3 HM與POAG的相關性

3.1 眼壓

當下，國內外臨床上普遍認為眼壓升高是誘發青光眼的重要危險因素，眼壓上升所引起的篩板機械性損傷為青光眼病情進展的主因[17]。伴隨近視和青光眼發病相關性研究深度的拓展，越來越多的學者重視近視患者的眼壓，并指出HM者眼壓波動性較大[18]。和正常視力及遠視者相比較，近視者眼壓平均上升0.5mmHg[19]。眼壓和屈光狀態之間存在關聯性，屈光度每有1D增幅，眼壓就會增加0.05mmHg[20]。近期有一項針對新加坡群體開展的大樣本流行病學研究資料內記載如下的內容：即眼軸與高眼壓均是誘發POAG的獨立因素，兩者間存在協同作用，眼壓≥20mmHg者青光眼發病率是眼壓＜20mmHg者的3.26倍[21]。國內也有一項研究發現，HM伴POAG者眼壓明顯高于非HM伴POAG者，夜間時眼壓平均高出0.97mmHg，在休息狀態下HM伴POAG者眼壓波動偏小[23]。

3.2 眼軸長度

現已經證實[24]，軸性近視眼者眼軸前后徑偏長，伴隨眼軸長度增加，近視度數也有增長趨勢，眼底病變也逐漸嚴重化。HM者眼軸拉長誘導篩板位置剪切力增加過程，眼壓等同時視網膜神經節細胞損傷率增加[25]。既往有大樣本研究發現，長眼軸患者POAG患病風險是短眼軸者的1.25倍。眼軸長≥25.5mm者POAG發 生 率 是＜23.5mm者 的3倍 有余。但也有部分學者在研究中作出相反觀點，認為軸性近視對青光眼視野進展發揮一定保護性作用。JONAS等在研究中指出，眼軸長度和多數黃斑中心凹視網膜厚度之間無顯著相關性。

3.3 視野改變

既往有很多研究指出，青光眼者眼軸較長，眼軸長度≥26mm者是視野缺損的高危群體。對一組POAG觀察后發現[33]，非HM組大概有五成以上隸屬于視野早期變化，但HM伴POAG組的患者視野呈現為中至重度缺損。Chen YF在十年內持續觀察307例POAC患者，均行眼科常規檢查、眼軸A超檢測等檢查，結果發現，POAC組患者眼軸平均長度均高于對照組，特別是在40~59歲年齡組內。依眼軸長是否≥26mm分為長、短軸組，和對照組相比較，以上兩組病患視野均出現嚴重缺損，長眼軸組缺損程度更深，且波及數個象限。這提示HM對POAC視野損傷存在較明顯的影響。

4 小結

由于高度近視患者視力較差，視覺質量低于正常，且眼底后極部脈絡膜萎縮斑及視乳頭周圍病變等相關眼底病變均可能使青光眼的患病概率增加。且高度近視眼患者由于本身視力差，導致對視力下降情況感受力差，對新發眼部疾病感知能力低于正常視力者，常導致不能及時診治，增加了POAG產生及加重的風險。

高度近視和POAG之間存在密切相關性，HM為POAG發生、發展的重要危險因素之一。POAG和HM患者視野均有不同程度的變化，但各自具有一定特征，從HM患者中鑒別早期POAG，并盡早給予干預治療，被認為是能夠防控嚴重視功能損害的有效方法。POAG的早期診斷及鑒別中應予以如下幾點問題一定重視：（1）認真分析患者的屈光狀態及眼軸長度的變化作為診斷的可靠依據；（2）年齡偏小的HM患者，也應隨訪觀察其視野改變情況；（3）定期隨訪患者，應及時關注近視患者眼底形態及結構變化，是臨床早期診斷青光眼的重點；（4）OCT及視野檢查有便捷、精確、無創等優勢，是當下臨床診斷與隨訪青光眼的重要檢查工具之一。