強直性脊柱炎的綜合康復治療

方玉飛，龔子悅，張可悅，陳勇

強直性脊柱炎（AS）是一種累及脊柱關節的慢性炎癥性疾病，病理特點是附著點炎，早期可累及骶髂關節，晚期可累及腰椎、胸椎和頸椎，導致脊柱畸形、強直。AS 常致患者晨僵、脊柱疼痛和疲勞。治療方法包括非藥物治療、藥物治療和手術治療。2016 年國際脊柱關節炎評價協會和歐洲抗風濕病聯盟聯合制定的中軸型脊柱關節炎治療指南中強調，中軸型脊柱關節炎的最佳治療策略是藥物治療聯合非藥物治療（以運動康復療法為主）的方案。

AS的進展會導致整個脊柱失去靈活性而僵硬，隨著時間的推移，大多數患者會出現殘疾，導致日常生活能力受限，生活質量降低。AS 患者占普通人口的1%～5%，男女比例為（2～3）∶1。發病年齡小，平均約26 歲，也就是他們完成教育和/或開始工作的時間。綜合康復是AS 患者恢復肌肉骨骼功能和改善其健康的最重要方法之一。亞太地區對AS 的管理涉及多模式方法，如聯合運動、物理因子治療與藥物治療，以達到治療目標。本文對AS 的綜合康復進行分析，主要包括AS 的評估、綜合康復治療方法以及患者宣教等。

1 AS 的評估

實施治療前的評估，可用于指導制定綜合康復治療的個性化方案。實施治療后的評估，可用于康復方案的修改及療效的比較。

1.1 疼痛評估 視覺模擬評分法（VAS）具有簡單、相對客觀等特點，評估時需記錄患者上周夜間疼痛和總疼痛嚴重程度。在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；測試時從起點至記號處的距離長度就是疼痛的量。臨床評定1～3 分為“輕度疼痛”，4～6 分為“中度疼痛”，7～10 分為“重度疼痛”，＞3 分建議采取干預措施。

1.2 日常生活活動能力評估

1.2.1 軀體功能指數（BASFI）該指數用于評估患者日常活動和應對日常生活的能力。每個問題都在10 cm VAS 上回答。10 個量表的平均值構成BASFI評分（0～10），評分越高表示損傷越嚴重。

1.2.2 AS生活質量問卷（ASQoL）該問卷由18 個問題組成，包括疾病對睡眠、情緒、動機、應對能力、日常生活活動、獨立性、人際關系和社會生活等影響。每個問題的回答形式為“是/否”，得分分別為“1”和“0”。總分從0 到18 分不等，分數越高表示生活質量（QoL）越差。ASQOL 是AS 研究中最常用的與健康相關的生活質量的疾病特異性指標。

1.3 脊柱活動度評估 BathAS 測量指數（BASMI）可以綜合評價脊柱活動度和髖部功能，包括耳緣到墻的距離、腰部彎曲、頸部旋轉、腰部側彎和踝間距，測量得分為0～10，最終加和即為評分。BASMI 評分越高，表明患者由于AS所造成的活動限制越嚴重。

1.4 疾病活動性評估

1.4.1 BathAS疾病活動指數（BASDAI）該指數用于評估疲勞程度、脊柱疼痛、關節疼痛/腫脹、局部壓痛和晨僵。患者被要求在10 cm VAS 上標記其癥狀程度。BASDAI 總分是通過將總體指數（0～50）轉換為0～10 分來獲得的。國際上認為＞4 分為處于疾病活動期。

1.4.2 強直性脊柱炎疾病活動評分（ASDAS）ASDAS 是一種最新開發的疾病活動性評估方法，包括背痛、患者的整體評估、周圍關節疼痛和腫脹、晨僵持續時間和炎癥血清學標志物（CRP 或ESR）等參數。根據綜合得分，包括自我報告項目和客觀測量，評估AS 的疾病活動性。

2 AS 的康復治療

在AS患者中，綜合康復是恢復肌肉骨骼功能和改善其健康的最重要方法之一。AS 患者在實施和執行康復計劃時，會受到臨床癥狀、疾病所處的階段、環境及社會等因素的影響。通過綜合康復治療可提升患者整體幸福感，促進日常活動能力，從而提高患者從事工作的能力。

2.1 運動療法 2018 年歐洲抗風濕病聯盟提出，中軸型脊柱關節炎患者應進行包含心肺功能、肌肉力量、靈活性和神經動作控制訓練等練習。2020 年強直性脊柱炎/脊柱關節炎患者實踐指南中指出無論是何種類型的運動，適度運動均可有效減輕疼痛、提高運動功能、增強心肺功能和改善生活質量。定期運動旨在保持和改善脊柱和周圍關節的活動性，增強軀干、腿部、背部和腹部的肌肉，并改善功能能力、生活質量、活動性、抑郁和疲勞。運動療法在改善AS患者的臨床癥狀、關節功能、心理社會狀態及生活質量方面均有明顯效果。綜合運動療法更有利于患者保持良好的身體功能狀態。

2.1.1 牽伸 對AS患者采取動態或靜態、主動或被動的牽拉方式在無痛范圍內拉長緊張的肌肉或肌肉鏈，有利于它們回到正常的初長度，以促進其發揮正常的功能。常用的牽伸動作有：利用門框進行胸部牽伸、頸部牽伸、臥位屈膝甩腿運動（牽伸下腰部）、利用浴巾牽伸腘繩肌、胸腹聯合呼吸，以及臥位抱膝夠胸運動（牽伸髖部）等。

2.1.2 活動度訓練 在AS患者的疾病管理中，改善脊柱及周圍四肢關節的活動度都很重要。脊柱活動度受限可發生在患病初期，患者可進行頸部活動操、貓駝式、骨盆鐘擺等訓練；而四肢活動度受限在患病初期不出現或癥狀較輕，但需對四肢進行預防性練習，如繞肩、轉髖、腕踝旋轉運動等。

2.1.3 肌力訓練 AS 患者的所有肌力均低于健康人，不僅會導致上、下肢肌力降低，肌肉萎縮，還會引起軀干肌力顯著降低，且軀干伸肌減少比屈肌減少更為嚴重。軀干穩定需要屈肌和伸肌的力量協調，因此，不僅需要進行四肢肌肉的肌力與肌耐力訓練，還需加強軀干肌群包括表層（如豎脊肌、腹直肌、臀肌等）與深層核心穩定肌群（如腹橫肌、盆底肌、多裂肌等）的肌力與肌耐力，以達到穩定脊柱、預防脊柱變形的作用。

2.1.4 平衡和姿勢穩定性訓練 平衡和姿勢穩定性訓練對于維持動作的流暢和平穩非常重要。據報道，AS 患者的平衡能力較正常人差。姿勢不良、活動度降低和疼痛可導致平衡障礙。平衡和姿勢穩定性訓練可以改善患者疼痛、姿勢和功能，提高身體的平衡和協調性，促進患者的日常生活活動能力，預防跌倒和摔傷。

2.1.5 呼吸訓練 脊柱疼痛和僵硬以及胸部活動度差可導致患者肺活量受限、肺功能下降。呼吸的改善性訓練配合頸胸段活動度訓練對預防和改善AS患者的肺功能具有良好的效果。縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球訓練及吸氣阻力器訓練是常用的呼吸訓練方法。

2.1.6 有氧訓練 AS患者平均體力活動顯著降低，有氧運動能力的降低與心血管疾病發生率的增加和呼吸能力的降低有關。定期進行有氧訓練，如步行、慢跑、功率自行車、游泳等，有助于AS患者改善肺活量及肺功能、維持脊柱正常生理曲度、改善睡眠狀況。

2.1.7 運動療法注意事項（1）在AS/SpA 患者的整個疾病過程中，符合一般體力活動建議的運動療法應該成為標準護理的組成部分。（2）所有醫務人員都應負責促進患者體力活動，并予以合作，包括必要時進行轉診，確保患者接受合適的運動療法干預。（3）通過標準化方法評估患者實際運動的類型、強度、頻率和持續時間，即運動處方。（4）明確限制患者進行運動療法的因素（對疾病缺乏認知，缺乏安全運動知識，癥狀如疼痛、疲勞、僵硬、行動不便及恐懼等），及促進患者進行運動療法的因素（運動對控制癥狀或疾病的積極影響、正確的疾病認知和運動信息認知、運動前使用止痛藥、使用自我調節技術、醫務人員支持但非控制性的鼓勵以及社會支持背景）。（5）運動療法干預應有明確的個性化目標，隨著時間結合主觀和客觀情況進行評估。（6）基于患者身體、社會和心理因素的綜合評估（包括疲勞、疼痛、抑郁和疾病活動），來確定合適的運動處方。（7）醫務人員應計劃和提供運動療法干預，包括行為改變技術、自我檢測、目標設定、行動計劃、反饋和問題解決。（8）根據個人喜好提供不同的參與方式：監督下/非監督下，個性化/小組，面對面/線上教學。家庭鍛煉、團體鍛煉和監督訓練均已被證明能緩解疼痛。

2.2 體外沖擊波治療（ESWT）ESWT是非侵入性治療，治療高效、快捷且副作用小，具有修復、促進血管擴張和生成、解痙及鎮痛等作用，在肌肉骨骼疾病的治療中占有重要地位。ESWT 在AS 患者中主要用于豎脊肌、棘間韌帶、脊柱旁肌肉附著點及骶髂關節等處，但需避開急性炎癥及有出血傾向的部位，孕婦、血栓、具有凝血功能障礙及腫瘤患者禁用。近年來有研究發現ESWT用于治療AS有著良好的療效，并表明ESWT 具有緩解AS 患者疼痛、改善脊柱僵硬、提高脊柱活動度的作用，還可以減輕骶髂關節炎性反應。

2.3 超聲波（US）US作用于人體組織可產生熱作用、空化作用和機械作用。超聲的機械作用和空化作用可增強細胞膜、細胞壁附近或細胞液內質點運動，加快生物反應進程，增強細胞新陳代謝，促進細胞生長。運動療法聯合超聲治療比單純運動療法在AS 的治療中更有效，US 可以作為一種安全有效的物理治療方法用于AS 患者的治療。持續超聲治療結合運動療法可改善AS 患者的疼痛、僵硬、腰椎活動度、疾病活動性和生活質量。

2.4 低頻電刺激 低頻電刺激通過皮膚作用于局部組織，可改善局部血液循環、增加局部營養、刺激并興奮神經肌肉，從而起到緩解關節疼痛，改善肌肉萎縮，增強肌力，促進關節功能活動的作用。

2.5 冷凍療法 冷凍療法具有抗炎和抗水腫作用，可降低骨骼肌張力，增加肌肉力量，提高運動耐力。此外，它還能改善情緒，具有抗抑郁作用，提高感知和注意力，促進入睡，提高神經系統疲勞閾值。

3 AS 患者宣教

患者教育是十分重要但易被忽視的一環。醫務人員、患者及其家屬以小組或團隊形式組織病友會，通過此形式對非醫務人員進行AS疾病宣教、科學普及，從而使其可以更好地了解AS 發病機制、診斷和治療的過程和方法。患者間的反饋和交流，分享解決問題的方法，有利于減輕其焦慮情況。也可通過病友會進行團隊式鍛煉，提高患者訓練的積極性。吸煙是AS/Spa的重要危險因素之一，通過患者教育和病友會宣教，促使患者戒煙。

4 小結

將運動療法、物理治療與患者教育結合的綜合康復治療方案可有效改善AS患者的身體功能障礙，具有安全、快捷的特點，但具體治療強度需要根據AS患者的身體狀況及評估結果，設定個體化綜合康復方案以達到最優的治療效果。

（參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取）