“影像學(xué)技術(shù)在脊柱關(guān)節(jié)炎中應(yīng)用的中國專家共識（2021 年版）”解讀

林進

脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）是血清學(xué)陰性，以脊柱和外周關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯囊唤M疾病，包括強直性脊柱炎（AS）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎及未分化型SpA。臨床醫(yī)生在診斷SpA 時，需根據(jù)其臨床表現(xiàn)、實驗室檢查，以及CT、核磁和X線等影像學(xué)檢查來確診。2015 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）頒布了首個影像學(xué)技術(shù)在SpA 診斷與管理中應(yīng)用的建議，明確影像學(xué)檢查在疾病診斷、疾病活動度和結(jié)構(gòu)性損害監(jiān)測、療效判定和預(yù)后評估等方面的作用。但是SpA 中影像學(xué)技術(shù)的選擇、掃描部位確定、影像結(jié)果判讀以及基于影像學(xué)改變的治療方案調(diào)整等，尚無符合中國國情的專家共識指導(dǎo)臨床實踐。2021 年9 月發(fā)表的《影像學(xué)技術(shù)在脊柱關(guān)節(jié)炎中應(yīng)用的中國專家共識（2021 年版）》（表1）是結(jié)合中國臨床診治經(jīng)驗和證據(jù)制定的首個影像學(xué)技術(shù)在SpA中應(yīng)用的專家共識，本文對此進行解讀，報道如下。

1 共識制定

本共識由張卓莉教授帶領(lǐng)的中國醫(yī)師協(xié)會風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會影像學(xué)組牽頭，61 名風(fēng)濕免疫科專家和2 名影像科專家組成的核心工作組，經(jīng)多次討論和兩輪投票形成的，包括4 條首要原則和16 條推薦意見，以及相關(guān)的推薦力度評分。

2 首要原則

首要原則分為4 條（表1），強調(diào)影像學(xué)技術(shù)指導(dǎo)臨床醫(yī)師在SpA輔助診斷、鑒別診斷、監(jiān)測疾病活動度、評估結(jié)構(gòu)性病變進展及評價療效和預(yù)后中的重要意義。該共識指出臨床決策時除考慮患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果外，還需參考患者的影像學(xué)改變。同時共識還規(guī)范了影像學(xué)檢查的手段、部位、具體技術(shù)方法和復(fù)查周期。

3 中軸型SpA（ax-SpA）推薦意見

ax-SpA 是從經(jīng)典的AS 演化而來，并派生出放射學(xué)陰性SpA的概念，是以骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎癥、骨質(zhì)破壞和新骨形成為特征，晚期可出現(xiàn)脊柱和/或髖關(guān)節(jié)強直性改變。2009 年國際脊柱關(guān)節(jié)炎專家評估協(xié)會（ASAS）更新了ax-SpA 分類標準，并首次把MRI 上顯示的骶髂關(guān)節(jié)急性炎癥納入分類標準。2016 年ASAS MRI 工作組對ax-SpA 的活動性骶髂關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)首次做了詳細定義：在骶髂關(guān)節(jié)T2壓脂相或短T1 反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列相上表現(xiàn)為高信號，增強時可見強化相，清晰的軟骨下病灶邊緣病灶；同時，2 個及以上層面見到骨髓水腫。因此，盡管篩查ax-SpA 首選骶髂關(guān)節(jié)X 線檢查，但骶髂關(guān)節(jié)MRI 仍是檢測放射學(xué)陰性的疑診患者和ax-SpA 活動性病變的首選方法。然而，20%～30%的正常人可在MRI上出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨髓水腫。因此，2019 年ASAS MRI 工作組更新了典型ax-SpA 骶髂關(guān)節(jié)MRI 表現(xiàn)，以及活動性病變和結(jié)構(gòu)性病變的典型MRI表現(xiàn)：同一位置連續(xù)3 個層面或任意位置4 個以上層面出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨髓水腫，認為是axSpA 活動性病變表現(xiàn)。同一位置連續(xù)2 個層面或任意位置3 個以上象限出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨侵蝕；同一位置連續(xù)3 個層面或任意位置5 個以上象限出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的脂肪病變；深度1 cm 以上或2 個以上骶髂關(guān)節(jié)象限的深部脂肪病變，認為是axSpA 慢性結(jié)構(gòu)性病變表現(xiàn)。

盡管MRI 是發(fā)現(xiàn)ax-SpA 活動性病變的主要影像學(xué)手段。但是X 線骶髂關(guān)節(jié)炎的分級，以及通過頸椎、腰椎側(cè)位X 線評分的改良Stoke 強直性脊柱炎評分（mSASSS），仍是評估SpA 最常用的放射學(xué)進展的評價方法。此外，椎體X 線在發(fā)現(xiàn)椎體骨贅和椎體骨折方面，具有便捷、價廉的優(yōu)勢，而被廣泛使用。

2015 EULAR 頒布的影像學(xué)技術(shù)在SpA 診斷與管理中應(yīng)用的建議首次提到，骶髂關(guān)節(jié)X 線檢查未見異常而又無法進行MRI 檢查時，推薦進行骶髂關(guān)節(jié)CT 檢查以幫助診斷。因骶髂關(guān)節(jié)位置靠近生殖腺，且ax-SpA 患者大多為育齡期，CT 輻射劑量明顯大于X 線，因此骶髂關(guān)節(jié)CT 檢查的應(yīng)用價值一直受質(zhì)疑。近年來認為，骶髂關(guān)節(jié)低劑量CT 可在顯著降低CT 輻射劑量的同時，保留較高的圖像質(zhì)量，在本共識中為有條件推薦應(yīng)用于ax-SpA的篩查手段，且不推薦用于慢性結(jié)構(gòu)性病變的檢查。

4 外周型SpA 推薦意見

外周型SpA，主要累及外周關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)，如關(guān)節(jié)炎、附著點炎、指趾炎等，可有/無中軸關(guān)節(jié)累及。

關(guān)節(jié)超聲便捷無輻射，費用低廉，推薦作為外周型SpA 的首選檢查手段。2014 年風(fēng)濕病預(yù)后評估組織專家共識，明確定義了附著點炎的改變，包括附著點增厚、回聲減低、出現(xiàn)能量多普勒信號等急性活動性病變；而附著點骨贅和鈣化往往為慢性非活動性病變。超聲發(fā)現(xiàn)SpA 患者的附著點炎比例明顯高于有臨床癥狀的患者，可用于外周型SpA 的附著點炎癥和機械性或代謝性（痛風(fēng)等）病因所致附著點炎的鑒別。因此，共識推薦超聲和MRI 同樣可用于監(jiān)測外周型SpA 的疾病活動度。

X 線和CT 對外周型SpA 的滑膜炎癥、骨髓水腫、附著點炎等炎性病變不如超聲和MRI 敏感，但對骨侵蝕、骨贅的探查特異高，共識推薦X線用于評價外周型SpA 的結(jié)構(gòu)性損害。

5 影像學(xué)檢查的周期

2017 年ASAS和EULAR 推薦的更新的SpA 管理指南，強調(diào)外周型和ax-SpA 都要達標治療，通過對SpA 患者癥狀和體征的控制，預(yù)防結(jié)構(gòu)性損害和殘疾。本共識的首要原則中，也把影像學(xué)技術(shù)納入臨床決策的制定中；然而，目前無一項指南或共識把影像學(xué)緩解作為SpA 的治療目標。

影像學(xué)檢查的周期，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情特點、疾病活動性、具體的影像學(xué)檢查技術(shù)、可行性和經(jīng)濟性等諸多因素考量后決定。

6 展望

影像學(xué)技術(shù)在SpA 中應(yīng)用的中國專家共識，較好的結(jié)合中國臨床實踐和國外最新進展，給風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的臨床工作提供指導(dǎo)和幫助。然而還有許多問題有待進一步解決，如規(guī)范MRI 評價附著點炎癥的評分系統(tǒng)，并進行驗證；外周型和ax-SpA 的不同影像學(xué)技術(shù)復(fù)查間隔；不同的影像學(xué)檢查手段對SpA 療效和預(yù)后的預(yù)測價值等。期待學(xué)者在后續(xù)的臨床實踐中更多思考、更多研究，共同推動國內(nèi)影像學(xué)技術(shù)在SpA 診療中的規(guī)范應(yīng)用。

（參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取）