從金水相生角度探討百合地黃湯治療中風后抑郁*

焦小楠，董人齊，孫立平，周 霞

1山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南250000；2山東中醫藥大學；3山東中醫藥大學第二附屬醫院

中風后抑郁（post-stroke depression，PSD）以興趣喪失、愉悅感缺失、情緒低落為特征，伴有睡眠障礙、食欲下降，妨礙患者認知與神經功能的恢復。近年來，中風發病率持續增高，PSD發病率亦隨之上升，國內PSD發生率占中風患者總數的20%～40%［1］，與無抑郁患者相比，PSD患者1年內中風復發率、1年后死亡率明顯增高［2-3］。筆者以金水相生理論為基礎，探討百合地黃湯治療PSD的理論依據。

1 金水相生、肺腎同治理論

根據五行學說，母子兩臟生理、病理相互影響。肺屬金，腎屬水，金生水，肺金與腎水為母子關系。肺金與腎水的關系具體體現在呼吸運動、水液代謝、陰液互資三個方面的協調配合上［4］。呼吸運動方面，《類證治裁》指出：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”［5］呼吸運動主要由肺與腎共同完成，肺主氣司呼吸，腎主納氣，氣的正常運行既依賴于肺的宣發肅降又依賴于腎的納氣正常，人體正常呼吸運動由二者共同維持。水液代謝方面，肺為水之上源，腎為水之下源；肺主通調水道，腎為水臟、主津液，共同調節人體水液代謝。肺主氣，氣可以化水，故“肺主行水”，肺宣發肅降，通調水道，將津液輸布全身。《素問》指出：“腎者水臟，主津液。”［6］津液通過腎陽的氣化作用而將濁中之清回歸于肺，濁中之濁注入膀胱，化為尿液排出。陰液互資方面，若肺陰充足，可輸精于腎，使腎陰充足；若腎陰充足，可上潤于肺，保證肺宣降功能正常。

總之，肺金與腎水在病理、病機方面相互影響。《景岳全書》指出：“陰水不足，陰火上升，肺受火邪”［7］，腎陰虧虛，不能上潤肺金，則導致肺陰虧虛、虛火灼肺［8］。《素問》指出：“其本在腎，其末在肺，皆積水也。”［5］可見水液代謝障礙當責之于腎陽氣化失司、腎陰虛損，影響肺通調水道、宣發肅降，導致肺腎兩虛，治療時多提倡肺腎同治。

2 PSD與腎的關系及郁證與肺的關系

2.1 PSD與腎精虧虛的關系PSD屬于中醫“郁證”范疇，病位在腦［9］，腎精虧損是其病理基礎［10］。目前關于PSD病因病機的探索大多涉及腎精虧虛。許宏霞等［11］認為PSD與腎虛關系最為密切，腎虛易引起中風，導致腦的功能失常，進而引起氣血功能失調和郁證，腦功能失常又會引起患者情志改變，加重郁證。丁彩霞等［12］認為中風后遺癥的發生以臟腑氣血陰陽失調為基礎，患者中風后，難以接受現實，情緒異常，肝氣郁滯，進而發生PSD。王新陸［13］教授認為中風病發生的根本病機是肝腎陰虛，陰虛易致虛火易熾、虛風內動，最終發生PSD。

2.2 郁證與肺的關系肺與郁證關系密切。根據五行學說，悲之志屬肺，故悲傷、焦慮等抑郁情緒與肺有關［14］。《素問》認為肺主氣，推動氣機正常運行。若肺氣虛弱，無力推動氣機正常運行，則易產生意志消沉、悲傷等抑郁癥狀。《醫宗金鑒·訂正張仲景要略論》提出：“觀篇中有如神靈者，豈非以心藏神、肺藏魄，人生神魄失守，斯有恍惚錯妄之情乎”［15］，提出心肺陰虛，肺魄不寧易引起恍惚、心煩意亂等抑郁癥狀。《臨證指南醫案》記載：“朱，情懷悒郁，五志熱蒸。痰聚阻氣，脘中窄隘不舒，脹及背部”［16］，可用鮮枇杷葉、杏仁、瓜蔞皮等清肺化痰以治郁。江望［17］應用潤肺養陰法、宣肺疏肝法、宣肺逐痰法等治療抑郁癥，“以肺治郁”具有一定的臨床療效。

3 郁證與百合病的關系

郁證與百合病均屬于情志病的范疇［18］，二者的病位、病因病機、臨床表現頗為相似。從病位來看，百合病與郁證的發病均與心、肺、肝、腎相關［19-20］。從病因病機看，二者均為情志抑郁，郁而化火所致。百合病易傷及心肺之陰，以心肺陰虛為主，進而犯及百脈［21］。郁證易生內熱［22］，發熱日久導致心脾兩虛、心腎陰虛。從臨床表現來看，百合病患者多具有情緒低落、神識恍惚不定、時有氣短、沉默寡言等表現［23］。郁證患者亦有情緒低沉、心情抑郁不舒或煩躁不寧等表現［24］。根據異病同治理論，臨床上常選百合地黃湯為基礎來治療陰虛型郁證。

4 百合地黃湯活性成分研究

百合地黃湯組方相對簡單，臨床應用廣泛，古代常用來治療百合病，現代臨床主要用于治療多種抑郁癥（如閾下抑郁、產后抑郁、更年期抑郁等）、多種失眠癥（如更年期失眠、老年失眠等）、焦慮癥、心理亞健康等疾病［25］。彭修娟等［26］借助中藥整合藥理學平臺（integrative pharmacology-based research platform of traditional Chinese medicine，TCMIP）研究百合地黃湯抗抑郁作用機制。丁騰等［27］證實百合地黃湯可調節信號通路，通過參與炎癥反應、細胞凋亡、神經遞質調節等過程，發揮治療抑郁癥的作用。管家齊等［28］認為其作用機制還可能與調節HPA軸功能紊亂有關。實驗研究［29-30］表明，百合地黃湯干預慢性應激抑郁大鼠模型，可通過不同作用途徑改善抑郁癥狀。

《神農本草經》載生地黃“逐血痹”，具有活血生新功效。研究［31-33］表明，地黃梓醇具有保護神經元、促進腦缺血后微血管新生的作用，可透過血腦屏障，具有廣泛的時間窗，在促進中風后神經功能恢復方面具有重要作用。此外，生地黃的多種化學成分都具有抗抑郁作用［34］。鄧海峰等［35］發現地黃中的毛蕊花糖苷可以通過上調海馬BDNF-Trk B信號通路、提高腦內單胺類遞質水平改善大鼠抑郁樣行為。王君明等［36］通過動物實驗發現，地黃醇提物具有抗抑郁作用，其作用機制可能與單胺能神經系統有關。

百合性味甘寒，歸心、肺經，具有養陰潤肺、清心安神的功效，臨床用于治療燥熱咳嗽、虛煩驚悸、失眠多夢、精神恍惚。百合可以調節機體神經系統，抑制炎癥反應，清除體內氧化產物［37］。百合抗抑郁成分中百合皂苷可通過升高多巴胺、5-羥色胺，降低腎上腺皮質激素、皮質醇水平發揮抗抑郁作用［38］。郭秋平等［39］通過動物實驗證實了百合皂苷能提高抑郁大鼠5-羥色胺、多巴胺等單胺類神經遞質的含量，從而發揮抗抑郁作用。

5 百合地黃湯治療PSD的臨床應用

張芳［40］等研究表明，百合地黃湯能有效改善PSD患者的癥狀，且不良反應少、安全性高。陳微等［41］等研究表明，百合地黃湯可改善抑郁障礙，顯著提高患者日常生活能力與神經功能。

6 結論

肝腎陰虛是中風病病機之根。肺為腎之母臟，補肺陰能助腎陰，調肺氣而暢全身氣機，故從肺腎相關，“金水相生”角度論治中風后抑郁，補腎陰以治中風之病本，調肺氣以治郁病之標，二者立足于整體調節，標本兼治，通過調節肺的宣發肅降功能，進而疏通全身氣機，使氣機暢達，郁證可治。

百合地黃湯治療抑郁癥歷史悠久，屢獲奇效，它可通過促進神經修復，改善腦缺血來治療PSD，已得到臨床驗證。然而，現階段關于百合地黃湯治療PSD的研究仍然有一些不足之處：在臨床應用方面，未進行大樣本臨床試驗，未明確煎服方法、藥物使用劑量等重要信息；在基礎研究方面，缺少百合地黃湯治療PSD的機理、機制研究。因此，要開展大樣本、隨機對照研究，證實百合地黃湯治療PSD的有效性，并配合實驗研究探索其作用機制，為臨床應用本方提供客觀依據。