嶺南醫學治療小兒過敏性紫癜性腎炎的特色*

廖奕嬌，楊曙東

1廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳518033；2深圳市中醫院

過敏性紫癜（henoch-sch?nlein purpura，HSP）也叫IgA血管炎（immunoglobulin A vasculitis，IgAV），西醫認為其病理機制為免疫球蛋白A1（immunoglobulin A 1，IgA1）主導的免疫沉積造成小血管的損害，可累及皮膚、胃腸道、關節和腎臟［1］。過敏性紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）則是HSP的常見嚴重并發癥，通常見于兒童繼發性腎小球腎炎［2］。有研究［3］表明，在小兒HSP患者中，約有三分之一為HSPN。雖然大多數患者的短期預后較好，但HSPN正在成為慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）的一個重要原因。有調查［4-5］發現，腎病綜合征或初期腎功能不全的患者進展為CKD的風險高達20%～50%。因此，對小兒過敏性紫癜性腎炎的治療迫在眉睫。西醫通常使用激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor inhibitor，ARB）等藥物治療小兒HSPN，必要時甚至采用血漿置換等治療手段［6］。而患兒家屬更偏向于尋求毒副作用小的中醫藥治療，故筆者就嶺南醫學對小兒HSPN的特色治療進行探討，以期為臨床治療該病提供新思路。

嶺南是指五嶺以南的區域，包括廣東、廣西、海南等地區。嶺南的地理位置特殊，即地處中國南端的亞熱帶，該地區夏季長，雨季久，形成了以濕熱為主的氣候，具有明顯的地域性特征。據中醫學“三因學說”理論，因嶺南“地”及“時”的特點，必然會造成嶺南人體質多濕、熱，日久則易出現“虛”“瘀”。清代吳鞠通認為小兒多“稚陽未充，稚陰未長”，其稚陰稚陽的生理特點易導致小兒肺常不足，心、肝有余，脾腎則易虛。嶺南的中草藥多有清濕熱、健脾的功效，嶺南醫家根據嶺南人的體質，合理運用當地藥材，多以清熱祛濕、健脾運脾，平補脾腎法治療因濕熱所致的疾病。因此，治療嶺南HSPN患兒時，應當把握小兒的特殊生理特點，并結合嶺南區域特點和氣候特點，辨證論治。

1 病因病機

小兒HSPN可見皮膚出現紫紅色斑丘疹，壓之不褪色，多發于下肢及臀部，可累及面部和軀干，屬中醫學“紫癜”范疇，亦稱“紫斑”，古籍中稱其為“葡萄疫”“紫癜風”，若患兒出現嚴重水腫、血尿，也可歸屬“水腫”“尿血”范疇。對其病因病機可從辨“虛”“實”入手，再加以辨證施治。

1.1 辨實臨床上，小兒HSPN首發于感冒，尤其以季節交替之時多發。古代醫家稱小兒為“純陽”之體，葉天士在《幼科要略·總論》中云：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多。”［7］小兒生長發育迅速，衛氣不固，若感受時邪或異氣，或照料失當，則易化火。此外，肺為嬌臟，溫邪首犯肺，故小兒易患肺系熱疾。火邪入營里，則迫血妄行，表現為肌膚紫癜。若未得及時醫治，熱邪犯血，則斑疹加重；若下犯腎絡，則表現為血尿。加之嶺南氣候濕熱，小兒腠理不密，外邪束于肌表，濕熱之邪入里，易化熱，為實證。

1.2 辨虛小兒稟賦不足，HSPN患兒以脾腎不足尤為明顯。就先天而論，小兒氣血未充，腎氣未固，腎氣不足則先天正氣虛弱，外邪入侵后易患病，且腎氣固攝失調，可致尿血。此外，腎藏精，精血同源，腎精虧虛則血虛。就其后天而論，小兒生長快速，脾胃功能尚未健全，錢乙《小兒藥證直訣》云：“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”，小兒后天脾虛則吸收運化功能低下，而脾亦為氣血生化之源，脾虛則不統血。嶺南地區因氣候濕熱，夏季嶺南人多好食冷凍之物，喜居有空調之處，且有飲用涼茶的習俗，喜愛睡涼席，嶺南人的衣食住行習慣都易耗傷陽氣，久則必然會導致脾腎氣虛。再者，小兒HSPN多病程遷延，久病致虛，且氣血耗損，導致其腎陰虛或脾氣虛。此外，血熱妄行、脾腎虛損，均可使血不循經，久則為瘀，因此血瘀證型也貫穿小兒HSPN發病的始終。

2 用藥特點

環境造就體質，嶺南地區的特殊氣候及地理特點造就了當地患兒易實易虛的體質，甚則虛實夾雜，故治療時應當把握“急則治其標，緩則治其本，中病即止”的原則。該地區的患兒體質易上火，但若敗火太過，又容易損傷脾腎，因此在治療時應當遵循其病因病機，據其疾病發展的不同時期進行辨證選方選藥。

2.1 早期需“輕”小兒HSPN發病早期除了出現瘀點瘀斑，還伴有發熱、惡風、咳嗽、咽痛、流涕，或伴尿血、便血，舌紅苔薄黃，脈浮數等癥狀。感冒是小兒HSPN發病的“導火線”，不可輕視，治療應當及時，辨證以風邪入絡為主，故治療需“輕”，即疏散風熱，清熱除濕。可選用有清熱功效，但性味較平和的嶺南特色中草藥，如花類、葉類的中藥以使風邪散去。

嶺南地區陽光充沛，雨水充足，草藥資源十分豐富。山銀花是嶺南常見的中藥，是華南地區金銀花的主要品種，其歸經及藥效與金銀花相似。山銀花性寒，味甘，歸肺、心、胃經，具有疏散風熱，清熱解毒的功效。臨床醫師偏愛用山銀花治療HSPN初期風熱癥狀明顯的患兒，選方可用銀翹散加減。此外，枇杷葉喜溫喜潮濕，也是嶺南地區常用草藥，《滇南本草》對枇杷葉有記載：“止咳嗽，消痰定喘，能斷痰絲，化頑痰，散吼喘，止氣促。”［8］故可酌量用于治療臨床表現有咳嗽、膿痰的患兒。布渣葉具有清熱利濕功效，對小兒感冒有一定治療效果，《生草藥性備要》描述其：“味酸，性平，無毒，解一切蠱脹，清黃氣，消熱毒，去食積。”［9］小兒多易積食，并由此引發感冒，此時用布渣葉既可清熱又可消積。另外，對于大便硬結的患兒，可用嶺南特色中藥龍脷葉潤肺止咳，兼以通便；對咳嗽、咯痰嚴重的患兒，則應選用性味平和的雞蛋花，以清利濕熱、止咳化痰；斑疹隱隱的患兒，可加蟬蛻以透疹外出。總之，針對小兒早期HSPN，可選用的嶺南中藥眾多，雖該類藥物較平和，清熱之力未至太過，但仍應當秉承“中病即止”的治療原則，不可長期使用，切莫清熱過度，耗損小兒陽氣，加劇其肺脾腎虛。

2.2 急性期宜“涼”若對小兒早期過敏性紫癜性腎炎治療不當，則會風邪入里，熱毒犯營血，患兒可出現瘀點瘀斑愈加密集，疹色鮮紅，或伴有腹痛、關節痛、嘔血、尿血、便血，甚則出現高熱，煩躁，譫語，舌質絳紅，苔黃燥，脈滑數。小兒HSPN發病期火熱熾盛，或溢于皮膚，或下行為尿血。此期病情進展快，故當以治標為主，宜用“涼”法，即清熱解毒，涼血止血，選方可用犀角地黃湯。小兒肝常有余，可用水牛角代替犀角，入肝經以解熱，定驚。水牛角氣味、藥效均較犀角薄弱，故其用量宜大，可用20 g水牛角入藥。生地黃可助水牛角涼血解毒；牡丹皮、紫草可涼血活血；此外臨床上還常選用茜草涼血止血。若血瘀嚴重，可選桃紅四物湯活血化瘀。嶺南人好用鮮品白茅根煲湯，白茅根性味甘寒，具有清熱利尿，涼血止血的功效。《醫學衷中參西錄》曰：“白茅根必用鮮者，其效方著，春前秋后剖用之味甘，至生苗盛茂時，味即不甘，用之亦有效驗，遠勝干者。”［10］嶺南人推崇藥食同源，時常將道地藥材與日常飲食相結合，鮮白茅根入膳，可清熱毒，止血尿。若患兒腹痛明顯，可加嶺南特色藥材高良姜、廣木香以行氣止痛；對辨證為寒證腹痛的患兒，可予陽春砂以溫中，肉桂以散寒止痛；尿血嚴重的患兒，可使用小薊炭、側柏葉、蒲黃止血。

2.3 后期重“平補”紫癜后期瘀斑瘀點隱現，色澤暗淡，患兒神疲乏力，腰背酸軟，納呆，或伴有腹脹，尿茶色，大便溏，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。小兒HSPN后期病情反復，病程長，表現為脾腎氣虛，故需補益脾腎，扶助正氣。李宜瑞［11］教授在診治嶺南小兒HSPN時遵循“三因制宜”之法，因嶺南地域特色致患兒體質偏氣虛痰濕，故補益不宜滋膩，而當“平補”以顧護中焦。此外，在選方時予參苓白術散、歸脾湯加減。張仲景認為四季脾旺而不受邪。脾本喜燥惡濕，但嶺南常年濕熱，故固護脾胃對嶺南患兒而言尤為重要。五指毛桃盛產于廣東，其性平，味甘，具有健脾化濕之效，并素有“南芪”之稱，為當地常用平補中藥［12-13］。嶺南人亦常將五指毛桃與茯苓作為湯料食用，取其健運脾胃，行氣祛濕的功效。廣陳皮亦屬廣東道地藥材，其性溫，味苦、辛，具有理氣健脾，燥濕化痰功效，是嶺南醫家常用的“平補”脾氣要藥。若患兒腰酸明顯，且有遺尿者，可予嶺南特色藥芡實、蓮子以平補脾腎，固精；若患兒兼有脾虛濕盛，則可予炒薏苡仁以健脾祛濕；若患兒腹脹、少食明顯，可予廣佛手以理氣和胃，疏肝健脾；若患兒五心煩熱，潮熱盜汗明顯，則應滋陰降火，當選黃柏、知母泄相火，予熟地黃滋陰。對紫癜后期患兒表現出的“虛證”，應結合其臨床癥狀及舌脈，整體辨證，調和陰陽，不可固守一方。在小兒HSPN恢復期，除了予平補藥物治療，還應當囑咐其進行適當鍛煉，以增強體質，如練習八段錦等。食療方面可以山藥、蓮子、薏苡仁等入粥，起到補脾益氣之效。此外，HSPN患兒應當戒食辛辣刺激食物，以燕麥、蕎麥、糙米、黑豆等纖維含量高的食物代替肥甘厚味之品。

3 討論

嶺南醫學歷史悠久，臨床療效被嶺南群眾廣泛認可。嶺南醫家結合嶺南地卑雨潤，氣候濕熱，而小兒體質稚陰稚陽的特點，在治療HSPN清熱涼血之余，更應當固護脾腎，用藥不可過度寒涼以損傷陽氣。同時治療小兒HSPN不可拘泥于一法一方，對于虛實夾雜的證型，應在把握其主要治則之外，對其兼癥加以施治。