快速康復在周圍神經鞘瘤顯微外科術中的應用

李祝慶，楊專，鄭鈞水，魏鵬，陳薇薇，項泱

近年來加速康復外科（ERAS）的理念[1]在我國有了迅速的發展，臨床得到廣泛應用。但查閱了相關文獻，關于顯微外科的ERAS共識與指南的報道甚少。神經鞘瘤多為良性腫瘤，很少出現惡變，可發生于全身各處周圍神經，多見于四肢及頭頸部，臨床多采用手術治療。本研究將ERAS引入到顯微外科手術治療周圍神經鞘瘤當中，應用成熟的顯微外科技術和ERAS理念的有效結合，制定了屬于顯微外科的快速康復治療路徑，筆者將其命名為（ERAMS），現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市第一醫院、慈溪市第七人民醫院2017年6月至2019年6月收治的神經鞘瘤39例。其中男22例，女17例；年齡22～62歲，平均（40.1±10.9）歲。腫瘤部位：前臂橈神經腫瘤6例，前臂尺神經腫瘤6例，前臂正中神經腫瘤5例，肩胛上神經3例，肌皮神經腫瘤2例，腕部正中神經腫瘤3例，腕部橈神經腫瘤3例，腕部尺神經腫瘤3例，環指指神經腫瘤2例，腓總神經腫瘤2例，腋窩正中神經腫瘤2例，大腿坐骨神經1例，盆腔閉孔神經腫瘤1例。腫瘤直徑0.8～2.9 cm，平均（1.4±0.56）cm；病程6個月至2年。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均采用顯微外科技術，具體如下：（1）根據神經鞘瘤具體部位選擇合適的麻醉方式（臂叢神經阻滯麻醉），擺放合適的體位（左肩關節外展、外旋位、肘關節屈曲135°、前臂旋后位），以腫塊為中心，將周圍重要神經、血管及體表標志物做好標記，選擇合適的手術入路（在肱骨內上髁與鷹嘴間、沿內側肌間隔繞尺神經溝至前臂上段尺側做弧形切口）；（2）切開皮膚、皮下組織，鈍性剝離，顯露（直視下顯露尺神經，觀察內側肌間隔和Struthers弓，切斷Struthers弓和內側肌間隔3～5 cm）腫塊，用小蚊式鉗仔細分離局部粘連的纖維組織，保護好周圍神經（尺神經）；（3）在顯微鏡下，縱向切開神經外膜，沿神經干逐層分離腫塊，小心分離包繞在腫塊周圍的神經束，最后完整切除腫塊；（4）個別病例因周圍神經粘連明顯者，需聯合神經電生理監測，部分神經束切除，術中給予顯微縫合，周圍神經（尺神經）神經外膜未縫合，盡量減少對周圍神經（尺神經）的損傷，術中得保松：彌可保：羅派卡因1∶1∶1的比例1～2 ml神經外膜下注射；（5）切除腫瘤送病理檢測，術后1個月復查。

1.2.2 ERAMS（1）術前處理：術前與患者及家屬積極的溝通，讓其充分了解ERAMS的整個流程，緩解患者的疑慮、焦慮及緊張等不良情緒；參考NRS 2002的標準[2]對患者進行全面評估，有嚴重營養不良者，需干預支持治療，有相關基礎疾病者，需等病情穩定之后才能手術；術前麻醉師需仔細詢問患者的相關病史，評估患者麻醉風險；術前禁食6 h、禁飲2 h[3]，縮短傳統禁飲食的時間，可以明顯減少不良反應。（2）術中處理：該疾病類型均屬于I類切口，故無需使用抗生素預防；麻醉方式根據腫瘤的部位來選擇；ERAMS提倡目標導向液體治療（GDFT），盡量減少術中患者體液量的改變，保持在一個穩定的狀態；術中監測患者體溫直至術后，需保持體溫的恒定不低于36°，預防低體溫的發生。（3）圍手術期液體治療：提倡目標導向液體治療（GDFT），其目的在于維持人體血流動力學的穩定，水、電解質及酸堿的平衡，使機體的內環境處于一個穩定的狀態。（4）術后處理：術后鎮痛采用多模式鎮痛（MMA）[4]，以小劑量、多方法、多藥物及多部位的鎮痛特點，降低藥物鎮痛所引起的不良反應；術后早期活動，采用6MWT試驗[5]，預防長期臥床引起的相關并發癥；主張術后早期進食，防止腸道菌群失調；術前預防性的應用糖皮質激素（地塞米松），降低術后PONV的發生率[6]；術后早期功能制動，神經所支配的關節給予石膏外固定，需保持功能位，如出現過度牽拉易引起出血，形成血腫，導致神經纖維再次受壓引起損傷，固定時間的長短需根據患者病情來定，神經纖維未縫合者需固定5～7 d，如縫合神經纖維或行自體神經移植術后需固定7～21 d；術后康復治療功能鍛煉和理療[7]：術后早期指導患者行被動訓練，需在外固定下進行，待外固定去除之后，采用主動訓練即神經松動術，2次/d，15 min/次；采用經皮神經電刺激治療（NMES），2次/d，15 min/次；針灸行針3～5 min，1次/d，30 min/次。

2 結果

（1）多數患者肢體功能及感覺術后均明顯改善，7例因本身病程時間過久，術前功能及感覺障礙明，術后的康復時間較其他輕癥患者明顯延長；（2）多數患者術后以無痛和輕度疼痛為主，2例出現中度疼痛給予鎮痛治療；（3）多數患者在拆完線之后回歸工作，7例因自身恢復情況，延長了回歸工作的時間；（4）術后1例出現瘢痕增生，所有病例均未復發，無傷口感染情況；（5）均于手術當日出院。

3 討論

神經鞘瘤手術的關鍵點是處理好腫塊和神經的關系，所以術前需充分了解腫塊局部解剖，為手術的成功做充分的術前準備。神經鞘瘤的顯微外科手術治療不僅需要醫者精細的操作，同時需要術中患者各項生命指標的穩定，為醫者提供最適宜的手術操作環境，這就需要ERAS理念臨床路徑為手術的順利進行保駕護航。

筆者參考了2018年版《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》[8]，根據該指南的核心項目路徑來執行，在制定過程中不僅關注ERAS理念的共性問題的總體治療原則，并且強調顯微外科的個性問題的專科化處理，做到治療前全面評估，治療中統一監督，治療后全面總結原則，發現問題及時調整與糾正，最終建立完善的ERAMS臨床路徑，為多學科之間的合作（MDT）建立了統一的標準，讓診療過程規范化，大大提高工作效率，提升了醫院質量管理體系。

本研究39例神經鞘瘤患者臨床以無痛性腫塊或腫塊壓迫引起該神經所支配區域的麻木及放射痛等癥狀來就診，多以感覺障礙為主，少數發生運動障礙及營養障礙。39例術后傷口均一期愈合，無感染，術后隨訪6～24個月均無復發，病理結果均提示為神經鞘瘤，同時在圍術期采用ERAMS臨床路徑，取得了較好效果，證實應用ERAMS臨床路徑治療周圍神經鞘瘤的效果是顯著的，進一步論證了ERAMS臨床路徑的可行性。綜上所述，ERAMS的理念是筆者根據本學科特點與自身的臨床經驗，同時結合ERAS的理念所制定出來的，其最終目的讓患者肢體感覺和功能快速康復，早日回歸社會。但本研究病例數屬于小樣本，仍缺乏大量臨床循證醫學的證據。