1例老年結腸癌行雙造瘺術后造瘺口占據切口的護理

伍 琪，張 瑜

(南昌大學第一附屬醫院急診科，南昌 330006)

隨著社會老齡化的進展，高齡老人的比例越來越高，老年病人呈現出高發態勢，給臨床護理帶來更大的挑戰。結直腸癌(colorectal cancer，CRC)指發生在結腸或是直腸的惡性腫瘤，其發病率和致死率居于第三位和第四位，發病率僅次于肺癌和胃癌[1]。結腸造口是將患者的部分腸管脫出體外，并固定于腹壁的一種人工肛門[2]?；啬c造瘺是預防結腸癌急性梗阻l期手術吻合口瘺的首選方式。由于生理局限，結腸造瘺口往往會占據手術切口，若處理不當，易導致切口感染。南昌大學第一附屬醫院收治1例結腸癌并急性腸梗阻患者，行橫結腸腫塊切除術+橫結腸單腔造瘺術+盲腸穿孔修補術+末端回腸造瘺術，橫結腸造瘺占據部分手術切口，現將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，男，82歲，2019年1月11日因腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便7 d入本院，診斷為腸梗阻，結腸癌。入院時患者腹部外形膨隆，未見腸蠕動波及腹股溝疝，腹肌緊張，全腹部輕壓痛，無反跳痛，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音活躍。CT提示：低位腸梗阻，部位左側橫結腸，局部管壁增厚，癌可能性大，回盲部增厚，炎性改變可能。腸鏡檢查結果提示“結腸癌？”完善術前檢查，急診行橫結腸腫塊切除術+橫結腸單腔造瘺術+盲腸穿孔修補術+末端回腸造瘺術，橫結腸造瘺處于手術的切口正下方，占據手術切口；氣管插管接呼吸機輔助呼吸，遵醫囑予嚴密觀察體征及病情變化，同時給予抗炎、補液、止血、營養對癥支持治療。

術后第1天：患者降鈣素原5.75 ng·mL-1，白蛋白28.3 g·L-1，予抗感染和人血白蛋白靜脈滴注?；颊吆粑鼦l件較低，嘗試脫機，穩定后拔除氣管插管。術后第2天：無胸悶氣促不適。開放橫結腸造瘺、回腸造瘺，由于橫結腸造瘺位置較高占據手術切口下方，橫結腸造瘺腸液蓄積造瘺口周圍，造口底盤滲液、松動，污染切口，換藥2次；回腸造瘺固定良好，有水樣便流出。術后第3天：協助患者翻身，指導床邊少量活動，回腸造瘺、橫結腸造瘺排氣排便；為防止切口感染，橫結腸造瘺口上方切口消毒后予康惠爾潰瘍貼保護，橫結腸造瘺口采用橫結腸造瘺袋內間斷負壓吸引治療。術后第10天：回腸造瘺、橫結腸造瘺口血運良好，切口干燥，停橫結腸造瘺口間斷負壓吸引，橫結腸造瘺口上方切口繼續予康惠爾潰瘍貼保護。術后第11天：患者一般情況良好，指導患者及家屬正確造瘺護理，順利出院。

2 護理及體會

2.1 保持呼吸道通暢的護理

1)術后當天氣管插管接呼吸機輔助通氣，予妥善固定氣管導管，抬高床頭30°，合適的氣道濕化，每4 h 1次口腔護理，每4 h監測氣囊壓力，氣囊壓力25～30 cmH2O(2.40～2.94 kPa)，防止氣囊上方口咽分泌物進入肺內[3]。2)及時吸痰，徹底吸出氣管內痰液，吸凈口腔內分泌物，每次吸痰時間不超過15 s,嚴格無菌操作，動作輕柔、迅速，邊吸邊向上提拉，禁止上下多次長時間吸引，以免損傷氣管黏膜，引起出血。吸痰順序為氣管內-口腔-鼻腔，不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔。在吸痰過程中注意觀察患者心率及病情變化[4]。3)術后第2天，患者拔除氣管插管，咳嗽反射良好，但咳嗽無力，給予霧化吸入Tid，指導家屬及協助患者翻身、叩背，將手掌呈杯狀，反復叩擊背部痰滯留位，使黏液松動[5]，便于痰液排出。

2.2 造瘺的護理

患者造瘺Ⅱ期開放，造瘺口開放之前用凡士林紗布外敷，以保護造瘺腸管，需經常打開凡士林紗布，密切觀察腸管血運情況：術后24 h內觀察結腸造瘺口黏膜的顏色及水腫情況，是否有回縮、狹窄、出血現象，監測體溫，觀察造瘺口局部有無紅腫、流膿，及時發現造瘺口是否有感染跡象。回腸造瘺因其沒用大腸，失去結腸吸收水分的作用，致大便呈液體狀，小腸液呈堿性。早期，回腸造口在術后前2 d產生稀薄膽汁等廢液[6]，易使造瘺口周圍皮膚受損。清潔造瘺口時指導患者采取立位或坐位，擦拭干凈造瘺口及其周圍皮膚后，造瘺口周圍皮膚予3M液體敷料、造口粉保護，防止流出的大便及腸液刺激皮膚引起皮炎。早期使用兩件式和一件式兩種排放型造瘺口袋，腸造口位置不當和排便出口腸黏膜低會影響造口袋的固定，增加排泄物外滲的風險，會導致患者發生糞水性皮炎的風險性增加[7]，因此使用時應將造瘺袋底盤裁剪合適，避免開口過大，造瘺口流出的大便和腸液接觸造瘺口周圍皮膚，會造成皮炎及破潰；避免開口過小，底盤壓迫造瘺口會造成血液循環障礙而引起肉芽增生。老年患者皮膚彈性差、皮膚褶皺，安裝造瘺袋時，須操作輕柔，撫平皮膚安裝，否則會降低造口袋牢固性和保持時間；雙造瘺患者兩個造瘺袋盡量往一個方向安裝，便于患者安置體位，本患者回腸造瘺袋、橫結腸造瘺袋均安裝于患者右側，指導患者半臥，盡量右側臥位。使用造瘺袋后，觀察造瘺袋內液體的顏色、性質和量。同時，還要注意保護周圍的切口，避免糞便蓄積，手術切口消毒后，用潰瘍貼膜貼住離造瘺口近端的切口，不僅可以保護手術切口不被污染，還可以避免粘貼不牢脫膠的現象。

2.3 切口護理

患者術后第2天Ⅱ期開放橫結腸與回腸造瘺，橫結腸造瘺口尺寸較大，采用一件式造瘺袋。該患者術前梗阻嚴重，腸道內有大量水樣便，造瘺口滲液多，并且橫結腸造瘺口位置較高并占據部分手術切口，橫結腸口易蓄積水樣便污染手術切口，換藥頻繁。

術后第3天在橫結腸造瘺采用間斷負壓吸引治療。開放橫結腸造瘺后從造瘺袋排放口從下往上放置一根吸痰管，前端置于橫結腸造瘺口低位，吸痰管下端接負壓吸引裝置。該患者橫結腸主要是水樣便積聚，及時開起負壓吸引出水樣便，可以加強橫結腸造瘺口底盤的牢固、保持時間以及防止糞便污染手術切口。間斷負壓治療過程中應避免吸引口直接接觸造瘺口黏膜，負壓宜小不宜大，以能吸引出糞便的最小負壓為宜，避免損傷造瘺口黏膜；保持引流通暢，吸痰管每天更換，由于吸痰管管徑、側孔小，吸痰管容易堵塞，堵塞時及時更換吸痰管；負壓瓶每日更換，瓶內糞便應及時清理，觀察糞便的形狀和量，超過儲存袋容量的2/3時，負壓泵作用將明顯減弱，糞便有可能重新造瘺口蓄積，影響治療效果。該方法簡便、實際、無創，可以保持造瘺口干凈、有利于傷口愈合，且患者感覺良好。術后第10天，橫結腸造瘺口水樣便減少，切口干燥，停橫結腸造瘺口負壓引流。

2.4 個體化營養支持

術后常規禁食，持續胃腸減壓，靜脈補充營養和水分。當腸蠕動恢復、有肛門排氣或結腸造口開放后，可停止胃腸減壓、拔除胃管，進少量流質，6～10 d 攝入半流質食物，2周后攝入軟食，逐漸過渡到普食。主要選擇低脂、高蛋白、高熱量、無刺激性、清淡食物，保證患者營養攝入充足[8]。本例老年患者營養狀況差，術后第1天血清白蛋白為28.3 g·L-1，予血白蛋白100 mL靜脈滴注后，根據每天生化結果及時補充，患者血清白蛋白持續升高；術后第3天排氣、排便，但該患者為雙造瘺，禁食期較長，前期持續腸外高營養；術后第8天，拔除胃管，改流質飲食合并靜脈高營養；術后第10天改半流飲食，以后指導患者逐漸轉普食。

2.5 心理護理

本例患者排便出口發生改變,且無法隨意控制,導致患者生理、心理、生活等方面均受到不同程度的影響[9]。腸造口雖是救命的措施，但對患者的身體外形和自尊都是一個刺激，患者不易接受。術后本患者出現煩躁、自卑、依賴等心理問題，護理人員詳細向患者及家屬說明人工肛門對治療的必要性，指導患者及家屬正確的造瘺護理，亦不會影響日常生活，做好家屬的思想工作，多給予關心、安慰，使患者面對現實并接受事實，消除患者憂慮情緒，重新樹立起勇敢生活的信心。

3 小結

老年結腸癌急性腸梗阻患者雙造瘺及橫結腸造瘺占據部分切口手術患者，對護理的要求較高。造口袋內間斷負壓吸引糞便，有助于造瘺護理、保持切口清潔、預防切口感染，同時還需注意患者的呼吸道支持、嚴密觀察患者病情變化，做好個性化營養支持和心理護理，可促進患者早日康復。