準分子激光冠狀動脈斑塊消融術治療復雜冠狀動脈病變患者的圍手術期護理

王靜

（天津市胸科醫院，天津300222）

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床上進行冠狀動脈血管重建、治療冠心病的常用方法之一。近年來，隨著介入技術和器械的發展，冠狀動脈介入治療涉及更多的復雜高危患者[1]。準分子激光冠狀動脈斑塊消融術（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）為 新一代冠脈內介入治療技術，是PCI輔助治療的方法之一。通過高頻紫外光脈沖的光化學作用，光熱作用產熱和光機械作用產生動能，冠脈內斑塊可被分解為水、氣體和直徑小于10 um的微小顆粒。發生遠段栓塞及無復流的風險極低[2]。對于支架內再狹窄，靜脈橋血管病變及鈣化病變的治療意義重大。雖然激光消融的時間不超過10分鐘，但因該手術應用于處理復雜的冠狀動脈病變，術中需行光學相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography，OCT)檢查等原因，使得總手術時間長，操作復雜。我院于2019年3至8月，成功完成了8例ELCA治療復雜冠狀動脈病變的手術治療，現將圍手術期護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料8例患者中男6例，女2例，年齡56～79歲。準分子激光冠狀動脈斑塊消融術輔助下行CAG+PTCA術2例，行CAG+PTCA支架術6例。其中支架內再狹窄3例，靜脈橋血管病變5例。本組8例患者均一次手術成功，康復出院，平均住院天數（6.21±2.53）天，無手術相關并發癥發生。

1.2 手術方法 患者取平臥位，雙側腹股溝區碘伏消毒，鋪無菌巾。1%利多卡因局麻穿刺部位皮膚及皮下組織，于右側腹股溝韌帶下2 cm股動脈搏動最強處行股動脈穿刺，成功后保留7F動脈鞘管。選擇合適的造影導管送至左右冠狀動脈開口，多體位投照，完成冠狀動脈造影檢查。行OCT檢查評價血管內斑塊結構、成分及穩定性。導管腔內肝素化，沿導絲送入準分子激光導管，對病變部位行激光消融術。接近靶病變部位時，設定能量。初始能量密度設定為30～40 mJ/mm2，初始脈沖頻率為30 Hz，最大能量密度不超過80 mJ/mm2，最大脈沖頻率為80 Hz。消融過程中保證冠狀動脈內快速滴注生理鹽水對激光導管進行冷卻。消融后復查造影顯示狹窄緩解。根據患者造影顯示，行PTCA術或PTCA支架術。再次復查OCT觀察效果，評價斑塊是否得到減容，有無冠狀動脈損傷等并發癥，術畢撤除導管，予STARCLOSE縫合穿刺部位血管并加壓包扎。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 全面評估患者基本情況 術前詳細詢問患者過敏史、受傷史、疾病史等一般資料。評估患者是否存在碘過敏，以及近期有無出血、外傷、嚴重感染等。詳細了解患者既往病史、查看實驗室檢查結果并評估患者的配合程度。本組7例患者合并高血壓，其中3例為高血壓2級，4例為高血壓3級。遵醫囑給予口服降壓藥物，并囑患者戒煙限酒，低鹽飲食，保持情緒放松。患者術前血壓維持在117～134/72～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），符合手術的指征。1例患者合并糖尿病，經口服阿卡波糖及合理的飲食運動指導后，空腹血糖維持在5.3～6.5 mmol/L，餐后2小時血糖維持在9.3～11.4 mmol/L，符合手術的指征。

2.1.2 加強心理護理 由于準分子激光冠狀動脈斑塊消融術目前國內應用較少，治療經驗不足，加之手術時間長，操作復雜，術前患者出現焦慮、恐懼以及緊張等心理。主要擔心手術效果，擔憂手術出現意外。術前醫護人員告知患者及家屬手術的必要性以及安全性、手術過程及注意事項等。提前告知患者進入導管室后的相關操作、手術大致需要的時間，以及手術過程中可能會出現機器噪音，屬正常現象，不必擔心。介紹此類手術成功案例，增強其治療信心。患者焦慮、恐懼以及緊張等心理狀態得到緩解。

2.1.3 完善各項術前檢查及術前準備 完善各項術前檢查及血化驗，口服氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物。術前嚴密監測患者生命體征，遵醫囑給予吸氧治療，建立靜脈通路，腎功能不全者術前給予水化治療。術前24 h對雙側腹股溝及會陰部進行備皮。術前排空膀胱，更換病號服，左手佩戴手腕帶，活動義齒及首飾取下交由家屬保管。

2.2 術中護理

2.2.1 密切監測生命體征并關注患者主訴 協助患者平臥于手術臺上，連接心電監護儀，術中快速準確傳遞用物及器械，緊密配合，嚴格執行無菌操作。密切觀察患者生命體征、意識及面色變化，注意患者主訴，發現異常及時通知醫生。全程評估患者心理狀態，術中3例患者出現緊張、焦慮情緒，通過及時有效的溝通患者情緒得到緩解。術中1例患者出現低血壓，血壓85/52 mmHg，立即給予生理鹽水100 mL+多巴胺40 mg靜脈點滴后血壓恢復至102/68 mmHg。

2.2.2 圍手術期抗血小板及抗凝處理 準分子激光冠狀動脈斑塊消融術與常規PCI相比，操作時間長，手術難度大，各種導管、導絲進入血管內，易激發血小板聚集，形成血栓，堵塞冠狀動脈或栓子脫落堵塞腦血管等[3]。因此，預防術中急性血栓形成十分重要。患者入院后遵醫囑每天口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg。術前1天給予負荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg頓服。術中應用肝素及替羅非班等抗凝藥物，監測激活全血凝固時間，維持在250～350 s。術畢穿刺點使用縫合器縫合并給予彈力繃帶加壓包扎，延長術側肢體制動時間。本組8例患者均未出現術中急性血栓形成及出血癥狀。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 本組8例患者術后均轉入CCU病房。立即給予心電監護，密切監測患者心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征變化。并置入Swan-Ganz導管監測患者血流動力學情況。由于準分子激光冠狀動脈斑塊消融術不同于常規PCI，其導管的機械刺激可導致血管內膜增厚或水腫，進而發生慢血流或無血流。患者易出現胸痛、胸悶等癥狀[3]。因此需注意觀察患者有無胸痛、胸悶等癥狀，如有異常及時報告醫生，并給予對癥處理。嚴密觀察患者尿量，以防造影劑腎病的發生。本組患者術后生命體征平穩，未出現胸痛、胸悶、心悸等癥狀，尿量正常。

2.3.2 傷口護理 本組8例患者均經右側股動脈穿刺，傷口使用縫合器縫合并用彈力繃帶加壓包扎。術后股動脈穿刺部位給予沙袋壓迫6 h。密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫，術側肢體皮溫、皮色及足背動脈搏動情況，如有異常可適當放松加壓包扎。囑患者絕對臥床24 h，限制術側肢體活動，避免屈曲。術后72 h不可劇烈運動，以免發生遲發性出血及血腫。本組8例患者動脈穿刺處均無血腫，足背動脈搏動良好。

2.3.3 血流動力學監測與Swan-Ganz導管的護理 應用Swan-Ganz導管可直接在床旁進行血流動力學監測。對于指導治療方案、評估患者治療效果具有重要意義。本組共6例患者術后置入Swan-Ganz導管監測患者血流動力學情況。導管置入體內長度一般為45～55 cm[4]，為防止導管移位，確定置入位置正確后采用局部縫合并妥善固定，并建立記錄表。每班嚴格評估置入深度是否發生變化，發現異常及時報告醫生。為防止導管阻塞，使用250 mL生理鹽水+2000 IU肝素鈣加壓沖管。并每2 h沖管，每次沖管量為3～5 mL。留置導管期間密切觀察穿刺點有無滲血、血腫。傷口敷料如有污染及時更換，保持穿刺點傷口清潔干燥。保證Swan-Ganz導管與壓力傳感器各環節的連接緊密，嚴防氣泡進入導管，保持壓力傳感器與患者右心房在同一水平，改變體位時需重新調零，以保證測量參數的準確性。導管留置時間為48～72 h，如超過72 h評估患者仍需監測血流動力學情況，需重新置管。拔除導管時密切監測患者生命體征，拔管后指壓止血30 min，觀察穿刺點無出血及血腫后給予傷口敷貼保護。本組患者Swan-Ganz導管留置時間未超過72 h，無需重新置管。

2.3.4 并發癥的觀察及護理

2.3.4.1 心包填塞 心包填塞是準分子激光冠狀動脈斑塊消融術最嚴重的并發癥。可能會發生在手術中，也可能發生在手術后[5]。護士應重點關注患者主訴，高度警惕有無呼吸困難、煩躁、意識模糊、血壓下降、出虛汗、心率由慢變快等心包填塞癥狀，做到早識別、早判斷、早處理。一旦出現心包填塞，應立即配合醫生進行心包穿刺。本組8例患者均未發生心包填塞。

2.3.4.2 造影劑腎病 由于準分子激光冠狀動脈斑塊消融術手術時間較長，造影劑用量較大，加之本組8例患者存在高血壓、糖尿病以及腎功能不全等危險因素，應警惕發生造影劑腎病的可能性。術前遵醫囑給予水化治療，術后指導患者6～8 h飲水1500～2000 mL，72 h內禁食高蛋白食物。對于腎功能不全的患者給予流質、半流質飲食為主的優質低蛋白飲食，以促進造影劑的排出，減少對腎臟的毒副作用。注意觀察尿量，尿量維持在80 mL/h以上。本組8例患者均未發生造影劑腎病。

2.3.4.3 迷走神經反射 拔除動脈鞘管壓迫止血5～10 min是迷走神經反射最常發生的時刻[6]。主要由于精神緊張、局部疼痛刺激、導管的刺激、過度壓迫和牽拉、血容量不足等原因引起[7]。護士應對患者進行心理干預，減輕患者的緊張、焦慮心理，使其具備良好的應對能力。術后給予心電監護，密切觀察患者生命體征及病情變化，保持靜脈通路通暢。若患者出現大汗、面色蒼白、惡心嘔吐、視力減弱、血壓降低至90／60 mmHg以下、心率降低至50次/分以下，應警惕患者出現迷走神經反射。本組8例患者均未發生迷走神經反射。

2.3.5 出院指導 向患者說明“支架植入”并非一勞永逸，只是起到疏通的作用，仍需堅持抗凝治療及服用調脂類藥物，積極控制高血壓、糖尿病等導致PCI術后再狹窄的危險因素。指導患者及家屬如何觀察有無出血傾向，避免情緒激動，規律鍛煉，注意勞逸結合，戒煙限酒，發放隨訪手冊，并注明復查時間。

3 小結

準分子激光冠狀動脈斑塊消融術對于支架內再狹窄，靜脈橋血管病變及鈣化病變的治療意義重大，其有效性和安全性已得到臨床驗證。本組8例患者經過全面的術前評估，完善的術前檢查及術前準備，周密的術中觀察及精心的術后護理，均病情好轉出院，無急性并發癥，保證了手術的成功，提高了手術安全性。