早期母嬰皮膚接觸的研究現狀

謝佳佳劉志清

（1.天津醫科大學總醫院，天津300052；2.天津市靜海區醫院）

為了提高醫護人員在新生兒早期保健工作中的技能，WHO制定和發布的指南(本文指新指南)“新生兒早期基本保健(Early Essential Newborn Care，EENC)”可以顯著改善新生兒的健康水平[1]。我國于2016年引入EENC并開展試點工作，其中包含了早期母嬰皮膚接觸（skin-to-skin contact，SSC）項目。早期母嬰SSC能為母嬰帶來諸多益處，對維持新生兒體溫和血糖水平穩定，降低新生兒黃疸發生風險，緩解新生兒緊張狀態，促進母嬰情感交流和母乳喂養等均有益[2]。SSC作為一種基本的、低成本的新生兒保健措施，已被證實對產婦及其新生兒均有益處。但是一些醫院出于對其安全性、可行性或沒有規范的操作指導等方面的考慮，并未開展此項目。本文對母嬰皮膚接觸的國內外研究現狀進行綜述，旨在為臨床操作提供一定的參考和依據。

1 早期母嬰SSC的實施

早期母嬰SSC是指將赤裸的新生兒俯臥位置于產婦裸露的胸部進行接觸，戴帽子、加蓋毛毯或毛巾等為新生兒保暖[3]。

1.1 陰道分娩新生兒的早期母嬰SSC隨著EENC技術的臨床推廣，母嬰SSC也隨之發生變化，新指南[1]指出新生兒生后（不急于結扎臍帶）應立即置于母親腹部已經鋪好的干毛巾上，在5 s內依次從眼睛、面部、頭部、軀干、四肢和背部擦干新生兒，20～30 s內完成擦干動作。期間快速評估新生兒的呼吸狀況，若呼吸或哭聲正常，撤去濕毛巾，俯臥位（腹部向下，頭朝向一側）開始SSC，取用另一預熱的清潔毛巾和小帽子為新生兒及產婦保暖。新指南[1]同時強調，出生后即刻不進行常規口鼻吸引，除非新生兒出現氣道梗阻等特殊情況。

1.2 特殊新生兒的早期母嬰SSC

1.2.1 剖宮 產術后新生兒的早期母嬰SSC相比于陰道分娩產婦，剖宮產產婦受手術環境及身心狀態的影響較難實施SSC，這也是國內外學者較關注的問題。目前，剖宮產術后的母嬰SSC的實施多在手術回病室后進行，在手術室內的SSC較少開展。為促進剖宮產術后母嬰SSC及時、有效的實施，有學者提出相應措施：①成立由助產士、產科醫生、麻醉師及其他醫護人員組成的團隊，制定操作流程，使團隊在實施過程中緊密協作；②對團隊成員進行母嬰SSC的知識宣教，尤其是手術室和麻醉恢復室醫護人員；③對產婦及家屬進行母嬰SSC健康宣教，使其充分了解并征得其知情同意，由醫護人員、產婦及家屬共同制定母嬰SSC實施方案；④手術前分別為產婦及新生兒單獨配備1名醫護人員，確保手術室設施、設備、產婦著裝等不妨礙新生兒娩出后進行母嬰SSC；⑤新生兒娩出后，評估新生兒健康狀況，將適合實施母嬰SSC的新生兒置于產婦裸露的胸部，并為新生兒保暖，監護新生兒的安全；⑥若需要給新生兒注射藥物，可在母嬰SSC的同時進行。實施這一流程后，剖宮產分娩的新生兒母嬰SSC率達80%[4]。盡管這一流程在國內外實施起來有很多困難，也不適用于我國醫療現狀，但可以為我國學者探索剖宮產術后母嬰SSC開闊思路。國內學者[5]通過發明剖宮產術后醫用皮膚接觸組合母子衣等方式促進了剖宮產術后母嬰SSC。鑒于我國部分地區的剖宮產率仍居高不下的現狀，基于各級醫療機構實際情況，結合國內外的新發明，創造合適的剖宮產術后母嬰皮膚接觸策略值得臨床探索。

1.2.2 早產兒的早期母嬰SSC早產兒母嬰SSC又稱早產兒袋鼠式護理，適用于胎齡28～34+6周的早產兒，甚至適用于不足孕28周的早產兒。已有新生兒監護室將間斷SSC做為早產兒護理措施之一[6]。具體措施：在早產兒暖箱旁放置躺椅，使母親斜躺至躺椅上，早產兒只帶尿不濕和帽子臥于母體胸前[7]。母親是促進母嬰SSC的最佳提供者。然而，在中國鼓勵婦女在新生兒出生后1個月內在家完全休息(稱為“坐月子”)以恢復健康。不論婦女的年齡和受教育程度如何，這些傳統的產后做法都被接受，導致在出院后不能每天進行1次或幾個小時的母嬰SSC，這將大大推遲早產兒第1個月的母嬰接觸。在這種情況下，父親-嬰兒SSC是一個最佳的選擇[8]。需特別注意的是對早產兒實施此項操作過程中需外接監護儀，嚴密監測早產兒的健康狀況，盡量為母嬰提供無干擾的環境。國外較早開展此項目，國內由于仍較廣泛的使用傳統的保溫箱和諸多阻礙因素的存在（如早產兒身體狀況特殊、存在管路脫出和設施設備移位等問題），早產兒袋鼠式護理面臨更多的挑戰。

2 接觸時間

根據《愛嬰醫院管理監督指南》的要求“至少80%的新生兒在生后30 min內應進行母嬰SSC并進行早吸吮”，目前各醫院的常規操作是在生后1 h內進行30 min母嬰SSC，但多數醫療機構尚未規范開展，此措施實施率僅為12%左右[9]。近年來的研究發現[10]，產后30 min的母嬰SSC不能達到很好的效果，過早的離開母體可能會出現諸多問題，如影響產婦乳汁的分泌、不利于早吸吮、早開奶，使新生兒處于低體溫狀態，造成生理上的傷害及新生兒因缺乏安全感而啼哭等。新生兒EENC積極推廣產后立即母嬰SSC 90 min[1]，國外已普遍實施此措施，我國多數醫院仍實施產后30 min的母嬰SSC，部分醫院延長至60 min[11]。研究[10]發現，產后持續皮膚接觸60 min對早期母乳喂養具有一定的促進作用，持續至90 min可有效預防新生兒低體溫，減少啼哭次數，促進早吸吮、早開奶。聯合國兒童基金會推薦，產后立即行母嬰SSC至少1 h或者持續至第1次哺乳后，此后任何時間都可進行母嬰SSC，并且不限接觸時長[12]。因此，各級醫療機構應創造更多的條件適當延長母嬰皮膚接觸時間。

3 早期母嬰SSC對新生兒的影響

3.1 對體溫的影響 分娩是胎兒從母體子宮內到子宮外的過程，新生兒從溫暖潮濕的宮內環境到寒冷干燥的外環境過渡時將面臨許多問題。此時新生兒體溫調節中樞發育不完善，體溫調節功能差，加之新生兒體表面積較大，散熱增加[2]，極易引起新生兒低體溫的發生，尤其是低體重出生兒的死亡與此密切相關。母嬰SSC可通過觸覺、氣味和溫暖等感覺刺激，引起迷走神經興奮，促進母體催產素釋放[3]。催產素可使母體胸部乳房溫度增加，起到為新生兒保暖的作用[13]。另有研究[14]發現產后實施母嬰SSC的新生兒平均腋窩溫度高于放于床旁嬰兒車的新生兒，低體溫新生兒進行SSC的復溫效果與暖箱復溫效果相同。SSC可以減少新生兒生后1 h、2 h、4 h的低體溫發生率，且可影響新生兒生后1 h、5 h的行為狀態，有利于新生兒完成宮內到宮外的過渡[15]。由此可見，母嬰SSC有利于新生兒適應宮外環境，是一項有效的預防新生兒低體溫的方法。

3.2 對新生兒維持母乳喂養的影響 純母乳喂養是新生兒最有效的喂養和營養形式。世界衛生組織/聯合國兒童基金會、美國兒科學會和美國母乳喂養委員會建議在嬰兒出生后至少6個月進行母乳喂養，母乳喂養越早開始越好[16]。大量研究證實[17-19]，母嬰SSC是維持母乳喂養的重要決定因素，不僅有利于提高第一次哺乳的成功率和持續時間、增加母乳喂養率及促進母乳喂養的啟動，還可通過神經內分泌作用增進產婦堅持母乳喂養的責任感。產后立即實施母嬰SSC可以提高產婦母乳喂養的自我效能，進而增加母乳喂養的持續時間[20]，使新生兒盡快適應宮外環境，促進新生兒腸道菌群定植[21]。適當的母乳喂養還能使新生兒的心肺和熱穩定性更大[14]，減少新生兒在出生后第1周內住院治療的需要。

3.3 對新生兒神經系統的影響 隨著新生兒護理技術的不斷進展，早產兒的存活率有所提高，但早產會造成不同程度的神經發育不良，這對家庭和國家都造成了負擔[22]。研究[23]發現，對于早產兒母嬰SSC比足月兒更重要，有改善新生兒睡眠和促進大腦成熟的作用，使嬰兒6個月時神經發育更成熟，代表嬰兒發育和心理運動發育指數的Bayley量表得分更高。

3.4 對新生兒行為狀態的影響 宮內外環境的變化使新生兒兒茶酚胺和皮質激素的分泌增加[19]，出現應激反應，導致出生后的新生兒長時間處于覺醒狀態，新生兒的覺醒水平反映其行為狀態，而睡眠對于新生兒從應激中恢復是非常重要的[24]。出生后啼哭較多的新生兒可能導致卵圓孔閉合不全，是引發成年后一過性腦缺血和腦栓塞的原因[24]。研究[25]發現，早期母嬰SSC可以減少新生兒出生后的啼哭次數及時間，有助于新生兒處于睡眠狀態，對改善新生兒生后的行為狀態有積極影響。

4 母嬰皮膚接觸的注意事項

新生兒俯臥于母親腹部是目前臨床最常采用的姿勢，值得注意的是，此種姿勢是造成健康足月兒生后突然意外衰竭(sudden and unexpected neonatal collapse，SUPC)的危險因素。雖然其發生率低，但造成的后果嚴重，可能會導致新生兒死亡，存活者也可能發生腦損傷。引發此類狀況的危險因素包括初產婦、產后疲勞狀態、早接觸、早哺乳期間無人監管、使用手機等原因造成的注意力不集中等。醫護人員采取的主要防范措施有多種形式的健康宣教、著重關注產后2 h，避免產后1 h無人看管，產后10、30、60、90、120 min評估新生兒的健康狀況。產婦在清醒狀態下進行SSC及不鼓勵母嬰同床等，但目前尚無充足的證據證實哪些措施為有效措施[23]。因此，基于產婦及新生兒安全的母嬰SSC方式、方法及干預方法值得進一步探究。

5 小結

早期母嬰SSC作為一項成本相對低廉、高質量的新生兒護理措施，除特殊情況外，如嚴重胸廓凹陷、喘息或呼吸暫停、嚴重畸形、產婦出現醫療狀況需緊急處理[11]，若新生兒健康狀況良好，建議保持母嬰SSC，不將新生兒與母親分離。探討深入開展促進早期母嬰SSC實施的研究，找出適合我國醫療現狀的方法以促進臨床實施是一項即緊迫又重要的課題。