國醫(yī)大師盧芳應(yīng)用泌感湯治療腎盂腎炎臨床經(jīng)驗?

李 光，李 倜，盧天蛟，李 姣，郎宜男 指導(dǎo)：盧 芳

哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010

腎盂腎炎是由致病微生物引起的腎盂和腎實質(zhì)炎癥，常伴有下尿路感染。腎盂腎炎大多為革蘭陰性桿菌感染所致，分為急性和慢性兩種類型。急性腎盂腎炎表現(xiàn)為與感染相關(guān)的急性間質(zhì)炎癥和腎小管壞死，患者有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛及菌尿等癥狀。急性腎盂腎炎的病理表現(xiàn)主要為腎臟水腫，體積增大，腎盂腎盞黏膜充血水腫，可見散在小出血點，中性粒細(xì)胞浸潤。嚴(yán)重時腎小管管腔內(nèi)有膿性分泌物，黏膜下可有大小不等的黃色或黃白色膿腫，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。腎間質(zhì)內(nèi)有白細(xì)胞浸潤和膿腫形成，嚴(yán)重時可廣泛出血，較大的炎癥病灶愈后可留有瘢痕［1-2］。若無復(fù)雜因素存在，通過使用有效的抗菌藥物，可迅速治愈。慢性腎盂腎炎多發(fā)生于尿路解剖或功能異常的基礎(chǔ)之上，除了細(xì)菌性尿路感染外，還有腎盂腎盞瘢痕形成，腎臟外形不光滑或兩腎大小不等，起病較為隱匿，容易反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致慢性腎功能不全。

盧芳，國醫(yī)大師，龍江醫(yī)派傳人，終身享受國務(wù)院特殊津貼，第一至六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。他從醫(yī)從教六十載年，曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會（三、四屆）理事，男科病專業(yè)委員會副主任委員，黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員。盧老繼承并發(fā)揚了龍江醫(yī)派開山醫(yī)家高仲山先生的學(xué)術(shù)思想，當(dāng)患者多種疾病并存，兼癥多，病情疑難復(fù)雜時，他習(xí)慣于紛繁復(fù)雜之中精細(xì)辨證，辨病與辨證“雙辨相結(jié)合”，靈活運用各種治法，重視脾腎，強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷雜病毒瘀相關(guān)、水血同治，或經(jīng)方小劑，藥簡效宏，或大方復(fù)法，兼顧周全，于臨床應(yīng)用中皆獲良效。現(xiàn)將其運用泌感湯治療腎盂腎炎的學(xué)術(shù)思想簡述如下：

1 腎盂腎炎的中醫(yī)研究概況

腎盂腎炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎疝”范疇，《張氏醫(yī)通》卷七云：“此邪客于腎，名腎疝。”［3］即指因腎虛房勞，復(fù)感風(fēng)寒之邪所致的疼痛及腰腎、陰莖、臍下拘急，小便淋濁艱澀等病證。治宜清熱利濕，分清泄?jié)幔竭x程氏萆薢分清飲加減。急性腎盂腎炎的病機(jī)主要是下焦?jié)駸嵝岸荆螂讱饣荆手我郧鍩峤舛尽⒗麧裢埽瑹嵩谂K腑者宜加清泄之品。慢性腎盂腎炎在病變過程中，因證候間可相互轉(zhuǎn)化，常可兼見。由于本病的基本病機(jī)是正虛邪戀，水道不利，根據(jù)“實則清利，虛則補(bǔ)益”原則，治療應(yīng)以扶正祛邪、通利水道為基本大法［4-5］。薛黎明等［6］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)慢性腎盂腎炎的臨床診斷和治療比較困難，采取中醫(yī)治療，可補(bǔ)腎清熱、行氣活血、健脾補(bǔ)腎，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，保護(hù)腎臟，避免復(fù)發(fā)。

2 臨證思維

第三屆國醫(yī)大師盧芳行醫(yī)六十載，以道馭術(shù)，在診治疑難雜癥方面頗有建樹。前賢在治療腎盂腎炎時，多以八正散為主清熱利濕，八正散針對濕熱下注的病機(jī)，以車前子、瞿麥、萹蓄、滑石、梔子、甘草、木通、大黃組方，有清熱瀉火，利濕通淋之效［7-9］。盧老發(fā)現(xiàn)在臨床中治療腎盂腎炎輕癥時，八正散用之有效，但遇到腎盂腎炎重癥時，或是慢性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作時，八正散往往難以收功。盧老于病案中思考、總結(jié)，認(rèn)為八正散有清熱利濕之作用，對濕熱下注較輕的患者進(jìn)行清熱利濕，尚能取效。但腎盂腎炎重癥時，濕熱之邪化而成毒，氣、血、水不利，毒邪、瘀血夾雜其中，單純的清熱利濕達(dá)不到解毒活血的目的。盧老勇于突破常規(guī)，提出毒瘀相關(guān)、水血同治之法。他在臨床上治療腎盂腎炎重癥反復(fù)發(fā)作患者時兼顧腎氣，補(bǔ)正培元，防止復(fù)發(fā)。

盧老認(rèn)為急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時病邪侵犯足太陽膀胱經(jīng)。太陽主一身之表，故患者有發(fā)熱惡寒等表證，亦即感染中毒癥狀。此時治宜解表祛濕活血法，常用藥有金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)等。待患者出現(xiàn)泌尿系刺激癥狀時，病邪由經(jīng)入腑，即表證未解或已解，病邪已入膀胱經(jīng)，熱與濕結(jié)，膀胱氣化不利，氣機(jī)受阻，患者出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急等。此時治宜清熱利濕活血法，常用藥有生大黃、萆薢、滑石、澤瀉等。若病程日久，久病及腎，因腎與膀胱相表里，膀胱濕熱傷及腎，引起腎虛，衛(wèi)外不固，故易反復(fù)發(fā)作，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎實質(zhì)性病變或免疫力低下，此時治宜補(bǔ)腎活血，常用藥有黃芪、白術(shù)、仙茅、淫羊藿等。另外，中醫(yī)有“久病入絡(luò)”之說，故盧老治療慢性腎盂腎炎經(jīng)常加活血化瘀藥，如蘇木、赤芍、丹參、川芎等。

盧老不斷挖掘中醫(yī)經(jīng)典古籍之精華，通過總結(jié)和繼承古代及近現(xiàn)代醫(yī)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，自擬方藥泌感湯治療腎盂腎炎，藥物組成：金銀花50 g，連翹50 g，蒲公英50 g，紫花地丁50 g，厚樸25 g，蘇木25 g，馬鞭草30 g，酒大黃5 g。恢復(fù)期酌加益氣補(bǔ)腎藥黃芪、仙茅、淫羊藿。方中以金銀花、連翹為君，金銀花清熱解毒，疏散風(fēng)熱。《本草綱目》載：“金銀花，善于化毒，故治癰疽、腫毒、疥癬……”［10］現(xiàn)代藥理研究表明，金銀花具有抑菌、抗病毒、抗炎、解熱、調(diào)節(jié)免疫等作用。連翹可清熱，解毒，散結(jié)，消腫。《藥性論》云其：“主通利五淋，小便不通，除心家客熱。”［11］現(xiàn)代藥理研究表明，連翹揮發(fā)油有廣譜抗菌作用，連翹酚具有較強(qiáng)的抗菌活性［12］。二者配伍疏散風(fēng)熱，清熱解毒之力著。蒲公英、紫花地丁為臣藥，蒲公英清熱解毒，利尿散結(jié)。《滇南本草》云蒲公英：“止小便血，治五淋癃閉，利膀胱。”現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，蒲公英中植物提取物及部分單體化合物具有抗菌、抗炎、抗氧化等藥理活性［13］。紫花地丁清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，紫花地丁的抗菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等藥理作用十分顯著［14］。又以厚樸、蘇木、馬鞭草為臣，厚樸行氣消積，燥濕除滿。研究表明，厚樸煎劑對革蘭式陽性球菌和革蘭式陰性桿菌均有抗菌作用。蘇木化瘀止血，《本經(jīng)逢原》：“蘇木陽中之陰，降多升少，肝經(jīng)血分藥也，性能破血。”有實驗研究［15-16］發(fā)現(xiàn)，蘇木木部含無色的原色素-巴西蘇木素，具有很強(qiáng)的抗菌作用。馬鞭草可化瘀利尿，《分類草藥性》云該藥：“去小便血淋腫痛。”馬鞭草水及醇提取物均有抗炎止痛的作用，后者的抗炎作用比前者好。三者配伍行氣活血，化瘀利尿。酒大黃瀉下力緩，解毒活血，為佐使。《日華子本草》云：“通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)，泄塑滯、氣水。”研究表明，大黃酒炙后確有增強(qiáng)活血祛瘀的功效，篩選出酒大黃活血祛瘀的藥理作用部位為乙醇提取物［17］。研究顯示，以上諸藥具有抗菌，抗炎，利水和調(diào)整機(jī)體免疫功能等作用［18］。另據(jù)對腎盂腎炎患者的腎臟解剖發(fā)現(xiàn)，腎臟中間有間質(zhì)浸潤、炎癥水腫、瘢痕攣縮、纖維組織增生等“瘀血”現(xiàn)象，故方中以多味活血化瘀之品，化瘀散結(jié)消腫，以利疾病康復(fù)。全方共奏清熱解毒，活血祛濕之效。

3 典型病例

案 王某，女，50 歲，2018 年6 月16 日初診。主訴：發(fā)熱、尿頻、尿急3 天。現(xiàn)癥見：高熱寒戰(zhàn)，腰痛，尿頻尿急，尿液渾濁，便秘，納呆，嘔吐，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。既往史：反復(fù)尿路感染病史，發(fā)作時口服左氧氟沙星片。查體：T：39.5℃，急性病容，雙腎區(qū)壓痛（+），叩擊痛（+），雙下肢無浮腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（+++）；血常規(guī)：白細(xì)胞10.9×109/L。西醫(yī)診斷：慢性腎盂腎炎，急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：腎疝，邪犯膀胱證。治法：清熱解毒，活血祛濕。處方：泌感湯加減。藥物組成：金銀花50 g，連翹50 g，蒲公英50 g，紫花地丁50 g，厚樸25 g，蘇木25 g，土茯苓30 g，酒大黃5 g，馬鞭草30 g，積雪草30 g，敗醬草30 g，接骨木20 g，坤草30 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服，囑其停服左氧氟沙星片。

2018 年6 月23 日二診。患者自述發(fā)熱已退，大便暢下，吐止，腰痛、尿頻尿急減輕。守上方去酒大黃，繼服7劑。

2018 年6 月30 日三診。患者自訴癥狀、體征消失，尿常規(guī)僅尿蛋白（+），上藥加益氣補(bǔ)腎活血藥黃芪30 g、仙茅20 g、淫羊藿20 g。繼服14 劑，以鞏固療效，隨訪2個月未再復(fù)發(fā)。

按患者既往反復(fù)尿路感染，本次就診時高熱寒戰(zhàn)、腰痛、尿頻尿急、尿液渾濁，表現(xiàn)為感染中毒癥狀。盧老采用清熱解毒，活血祛濕法，正中其證。遣方用藥藥味少而精，藥量突破常規(guī)大而精。治療2 周后，酌加益氣補(bǔ)腎活血藥，防止復(fù)發(fā)，補(bǔ)腎氣可以振奮全身各臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體的活力和抗病能力，即補(bǔ)腎扶正。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥治療腎盂腎炎歷史悠久，歷代醫(yī)家治療本病多以八正散為主清熱利濕。盧老認(rèn)為該病初起患者有感染中毒癥狀，繼而熱與濕結(jié)，膀胱氣化不利，氣機(jī)受阻，久病及腎，膀胱濕熱則害腎，引起腎虛，衛(wèi)外不固，故易反復(fù)發(fā)作，從宏觀上把握疾病的發(fā)生與傳變。用藥方面盧老將現(xiàn)代藥理知識與中醫(yī)基本理論、中藥藥性相結(jié)合，自擬泌感湯，具有清熱解毒，活血祛濕之效。疾病恢復(fù)期酌加益氣補(bǔ)腎活血藥，防止復(fù)發(fā)，補(bǔ)腎氣可以振奮全身各臟器的功能，增加機(jī)體的活力和抗病能力，即補(bǔ)腎扶正。所選取中藥多有抗菌、抗炎、利水和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用。盧老對本病的認(rèn)識，突破傳統(tǒng)，理論成熟，臨床療效可靠，值得學(xué)習(xí)和借鑒。