前饋控制護理對手燒傷瘢痕患者功能恢復及并發癥的影響

駱婧，梁瑩

空軍軍醫大學第二附屬醫院唐都醫院燒傷整形科，陜西 西安 710038

手部燒傷是外科中常見的燒傷類型，而術后瘢痕是患者常見的并發癥，發生率可高達90%左右[1-2]。瘢痕的出現不僅會影響皮膚美觀，且會容易造成手指指骨發育畸形等現象，嚴重者甚至會失去正常的手指活動功能，影響生活質量。積極有效的護理在促進患者恢復中占據著重要地位。前饋控制是近年來臨床上興起的一種護理模式，該模式主要是為避免在未來護理過程中所可能出現問題，從而事先采取預防措施的手段，目前在較多疾病的臨床護理中也得到了廣泛開展[3-4]。因此，本研究將前饋控制模式應用于手燒傷瘢痕患者的護理中，旨在探討其對患者功能恢復及并發癥的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年3月空軍軍醫大學第二附屬醫院唐都醫院燒傷整形科收治的90例手燒傷患者的臨床資料。納入標準：①符合《臨床診療指南：燒傷外科學分冊》[5]中深Ⅱ或Ⅲ度燒傷的診斷標準，燒傷部位均為手部；②均接受整形植皮手術；③年齡18～60歲；④可正常交流，意識清晰，能積極配合研究；⑤臨床資料完整。排除標準：①燒傷前手部活動功能正常；②燒傷已對手部骨骼、肌肉、肌腱、上肢肌肉等部位造成損傷；③合并凝血功能、造血功能等異常；④合并嚴重吸入性損傷；⑤合并腎、心肝等功能障礙，或合并惡性腫瘤等重大疾病；⑥罹患精神疾病。按照護理方式不同分為觀察組和對照組各45例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準后實施。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數年齡(歲)燒傷總面積(%)性別燒傷程度男女ⅡⅢ觀察組對照組t/χ2值P值45 45 41.03±6.72 39.74±7.22 0.877 0.383 2.94±0.36 2.87±0.43 0.837 0.405 24(53.33)22(48.89)21(46.67)23(51.11)0.178 0.673 29(64.44)27(60.00)16(35.56)18(40.00)0.189 0.664

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者采用常規護理。具體方法：①做好創面清潔處理，積極抗感染、止血等，對于出現并發癥的患者給予積極的處理措施；②對患者進行疾病健康宣教，講解出院后需注意的日常傷口護理注意事項，早期進行手部的關節活動訓練等內容。

1.2.2 觀察組 該組患者采用前饋控制護理。具體方法：(1)成立質控小組，小組成員包括總組長、質控組長、科室帶教等成員，完善手燒傷患者的治療流程，確保規范化，并對小組成員定期進行考核，對有出現問題的地方及時討論加以改進。(2)評估不良事件，通過檢索既往文獻，了解手燒傷患者在治療后瘢痕出現的原因、影響手部功能恢復的危險因素以及可能會發生的并發癥，例如創面感染、關節或血管痙攣等，主要原因和日常護理不到位、手部功能活動訓練不足等相關，醫師和質控小組成員進行探討，對這些問題提出針對性的措施并加以實施。(3)具體護理內容——①日常護理，注意患者營養，必要時可進行腸外營養支持，促進患者新陳代謝；為患者做健康宣教，并耐心向其解答關于疾病的疑問以及后續需要注意的地方，疏導不良情緒，令患者可積極配合后期的護理內容；②創面護理，每日對病房進行消毒處理，確保無菌技術操作，避免有感染源出現，在清創、換藥等過程時需動作輕柔；密切關注創面，積極監測手指端血運情況，并定期更換敷料，避免發生創面過度濕潤、過度干燥等現象；待創面愈合后，在每次換藥之前，可對手部進行水療，將手浸泡在38℃～35℃的0.9%生理鹽水中，時間約15 min；③手部功能護理：訓練內容采取循序漸進的原則，傷后1 d，指導患者早期進行主動訓練，包括手指及手掌的外展、內收以及握拳、旋轉手腕、屈曲等，注意過程不宜用力過猛，適當為宜，15～30 min/次，3～4次/d；傷后3 d為患者佩戴夾板支架，并固定維持于功能位，掌指關節屈曲角度60°，腕關節背屈角度30°，拇指則位于對掌位，每日佩戴時間約12 h；待患者創面愈合后，則佩戴彈力套(每日佩戴時間>22 h)，指蹼用紗布充填，加以包扎固定，包扎不宜過緊，避免出現手部靜脈回流障礙等現象，并指導患者日常適當進行手指的主動、被動伸屈訓練。兩組均持續護理至患者出院。隨訪時間6個月。

1.3 觀察指標 (1)手部功能恢復情況：隨訪6個月回院復查時，參考文獻[5]評價兩組患者手部功能恢復情況。優：手部活動功能恢復正常且瘢痕色澤正常、不影響手部美觀；良：手部活動功能良好，偶爾有輕微疼痛感，瘢痕對手部美觀稍有影響；差：手部活動功能差，日常行為受限，且瘢痕對美觀有明顯影響；優良率=(優+良)/總例數×100%。(2)瘢痕情況：采用瘢痕美容評估與評級(SCAR)量表[6]評價兩組患者隨訪3個月、6個月回院復查時的瘢痕情況，該量表主要總分15分，所得到的分值越低，則代表瘢痕情況越輕微。(3)生活質量：隨訪6個月回院復查時，采用日常活動能力(ADL)量表[7]進行評價，評價內容包括量表中的進食、洗漱、穿衣三項內容，其中可獨立完成記4分，需要他人協助記2分，無法完成記0分，結果越高則代表各內容完成得越好。(4)并發癥：隨訪6個月回院復查時，比較兩組患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手部功能恢復效果比較 隨訪6個月時，觀察組患者的手部功能恢復優良率為95.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義(χ2=5.075，P=0.024<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手部功能恢復效果比較(例)

2.2 兩組患者的瘢痕情況比較 觀察組患者隨訪3個月、隨訪6個月時SCAR量表評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的SCAR量表評分比較(±s，分)

表3 兩組患者的SCAR量表評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數45 45隨訪3個月9.64±1.40 11.06±1.72 4.295 0.001隨訪6個月6.03±0.74 7.95±1.20 9.136 0.001

2.3 兩組患者的生活質量比較 與護理前比較，兩組患者隨訪6個月時的進食、洗漱、穿衣評分明顯升高，且觀察組患者進食、洗漱、穿衣評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的ADL量表評分比較(±s，分)

表4 兩組患者的ADL量表評分比較(±s，分)

注：與本組護理前比較，a P<0.05。

組別例數進食 洗漱 穿衣觀察組對照組t值P值45 45護理前2.06±0.47 2.02±0.55 0.371 0.712隨訪6個月3.57±0.30a 3.19±0.21a 6.961 0.001護理前2.13±0.38 2.09±0.49 0.433 0.666隨訪6個月3.64±0.21a 3.26±0.37a 5.992 0.001護理前2.08±0.42 2.11±0.36 0.364 0.717隨訪6個月3.53±0.34a 3.09±0.28a 6.701 0.001

2.4 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的并發癥總發生率為6.67%，明顯低于對照組的22.22%，差異有統計學意義(χ2=4.406，P=0.036<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

手部燒傷是臨床上常見的燒傷類型，在各部位的燒傷概率中發生率占70%以上，由于手部皮膚較為柔軟，且角質層較少，燒傷后恢復速度比其余部位更慢。若燒傷后無法得到良好的預防、治療及護理，則極易導致患者出現瘢痕、攣縮、手部畸形等不良現象，嚴重者甚至遺留殘疾，對患者的生理、心理等均會帶來較大的創傷[8-9]。

臨床上對于手燒傷患者的治療主要是給予整形植皮手術、術后手部康復訓練等，但在常規的手部康復訓練內容中，通常缺乏針對性，以至于部分患者的恢復情況仍不僅人意。前饋控制護理是一種新的管理手段，主要是通過分析日常護理過程中可能出現的隱患并預先提出對應的防范手段，可起到預防不良事件發生風險的目的，目前已在較多疾病的護理中取得了滿意的療效。且有許多研究證實，該護理模式有助于減少較多不良事件的發生率，積極提高護理效果[10-11]。但關于其在手燒傷患者的應用報道仍較少。

本研究所使用的前饋控制護理內容中，主要包括成立質控小組、評估不良事件和最終具體護理內容的實施，其中質控小組小組的成立可促進護理內容執行的規范化，在對不良事件的評估內容中，可了解手燒傷患者發生各種不良現象的危險因素，并由此提供相應的預防措施加以實施。本研究通過護理發現，采用前饋控制護理的患者手部功能的優良率高達95.00%且瘢痕恢復情況及日常生活質量更好，并發癥發生率也更低，體現出前饋控制護理的優越性。分析原因如下：①手燒傷后機體代謝功能處于較為亢進狀態，通常會有營養不良等情況出現，通過給予有效的營養支持可保證機體供求，加強機體抵抗力，也有助于促進機體恢復。②創面的有效護理是促進手燒傷患者的恢復中重要環節[12-13]；因此本研究護理內容中加入了重視病房環境、關注創面變化、定期更換敷料等內容；相關研究也指出，水療可緩解患者燒傷患者的疼痛感，充分引流，減少手部軟組織黏連現象，且可減少創面細菌含量，減少創面感染等發生率[14-15]。③循序漸進的手部訓練內容有助于促進手部功能的有效恢復，傷后早期時，患者的手部尚未有明顯的功能改變，此時進行簡單的手部主動運動、固定夾板等處理可維持手部正常功能；而在創面愈合后，手部功能會開始出現伸屈受限、攣縮等現象，此時采用佩戴彈力套、手指的主動、被動伸屈等訓練，可促進局部肌肉松弛，避免手指之間之間發生黏連、僵硬、手部功能退化等情況；通過不同時期的干預內容，進一步減少瘢痕的生成，促進手部功能恢復，降低相關并發癥的并發癥。但本研究也存在樣本量過少等缺陷，且是回顧性分析，部分結果可能存在偏倚，今后也將持續擴大樣本量、提高研究質量以進一步驗證本結論。

綜上所述，前饋控制護理在手燒傷瘢痕患者中應用效果明顯，其可有效促進患者手部功能恢復，改善瘢痕及生活質量，并降低并發癥，值得推廣應用。