病毒性腦膜炎行腰椎穿刺術并發硬膜外膿腫一例并文獻復習

姚本海，曾尤超，唐青青，郭霞，詹劍

遵義醫科大學第二附屬醫院神經內科，貴州 遵義 563000

病毒性腦炎的診斷主要依賴腰椎穿刺術腦脊液檢查[1]。硬膜外膿腫(spinal epidural abscess，SEA)是腰椎穿刺術的潛在并發癥之一，通常表現為發熱、腰痛、局部壓痛、神經功能缺損或感染標志物升高[2-4]。本文報告1例病毒性腦膜炎行腰椎穿刺術后并發腰椎硬膜外膿腫并軟組織感染患者，通過復習相關文獻，對腰椎穿刺術引起的硬膜外膿腫的誘因、診斷及治療進行總結。

1 病例簡介

患者女性，46歲，因“頭暈、頭痛3 d”于2020年6月15日入院。患者3 d前因受涼感冒后出現頭暈、頭痛，伴嘔吐，頸部僵硬，臥位時減輕，坐位、行走時明顯，感行走不穩，無發熱、抽搐，病來精神、飲食差。既往史：有高血壓病史，未服藥。2+年前因右側乳腺癌行乳腺癌根治術，行放化療治療，長期服用阿那曲唑片1 mg口服，1次/d，注射用醋酸亮丙瑞林3.75 mg皮下注射，1次/月。入院查體：生命體征平穩，右側乳房缺如，見長約8 cm陳舊手術瘢痕。神經系統檢查：神志清楚，頸強陽性，Kernig征、Brudzinski征陰性，余無陽性體征。輔助檢查：血常規、腎功能、血糖、凝血功能提示正常；肝功能提示丙氨酸氨基轉移酶(ALT)46 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)40 U/L；電解質提示血鉀3.18 mmol/L；心電圖、腦電圖檢查均正常；胸部CT提示右肺上葉滲出性病變，右乳術后改變；頸椎MRI提示頸椎退行性變；頭顱MRI提示顱腦未見異常。2020年6月16日第一次腰椎穿刺術：腦壓30 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，腦脊液常規：潘氏試驗++、白細胞14×106/L，腦脊液生化：蛋白1 255.8 mg/L，腦脊液涂片：未找到抗酸桿菌及隱球菌孢子。復查肝功能、電解質提示正常。診斷：病毒性腦炎。予以阿昔洛韋(0.5 g靜脈輸液，1次/8 h)抗病毒、補液等治療。患者頭暈、頭痛癥狀改善不明顯，加用激素：倍他米松磷酸鈉(10.52 mg靜脈輸液，1次/d)治療，患者頭痛好轉，仍感頭暈，2020年6月28日第二腰椎穿刺術：腦壓60 mmH2O，腦脊液常規：潘氏試驗+++、白細胞24×106/L，腦脊液生化：蛋白3 116.6 mg/L。繼續加強抗病毒、激素、補液治療。2020年7月4日第三腰椎穿刺術：腦壓90 mmH2O，腦脊液常規：潘氏試驗++、白細胞9×106/L，腦脊液生化：蛋白1 320.5 mg/L。患者頭暈好轉，根據臨床癥狀、腦脊液表現，治療有效。但患者出現腰脹、左下肢行走費力，本擬行腰椎MRI檢查，患者及家屬要求出院，囑出院后繼續抗病毒：泛昔洛韋分散片(0.25 g口服，3次/d)治療。出院后1 d患者出現腰骶部疼痛，為牽拉樣脹痛，疼痛時活動受限，不能站立及行走，放射至下肢疼痛，口服止痛藥物后癥狀稍緩解，無肢體活動不靈及麻木，無大小便障礙，因“腰骶部疼痛”再次入院。查體：體溫(T)36.2℃，心率(P)110次/min，(呼吸)20次/min，血壓(BP)135/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，平車推入病房，腰骶部壓痛、無紅腫。神經系統檢查：無陽性體征。輔助檢查：血常規提示白細胞13.83×109/L、中性粒細胞0.93、中性粒細胞絕對值12.86×109/L、淋巴細胞0.04、淋巴細胞絕對值0.55×109/L，肝功能提示：谷丙轉氨酶(ALT)258 U/L、AST 64 U/L、血清堿性磷酸酶(ALP)238 U/L、谷氨酰基轉移酶(GGT)226 U/L，C-反應蛋白160.12 mg/L，降鈣素原<0.12 ng/mL，血沉53 mm/h，腰椎MRI(2020年7月13日)提示腰椎退行性變，L4～S1椎管膿腫或血腫，L4水平腰背部軟組織廣泛腫脹；腰椎MRI增強考慮腰段椎管感染、腰背部軟組織感染(圖1)。考慮椎管感染，故未行腰椎穿刺術。診斷考慮：腰椎硬膜外膿腫并組織感染、病毒性腦炎(恢復期)、藥物性肝損害。考慮患者感染重予以鹽酸莫西沙星0.4 g靜脈輸液(ivgtt)，1次/d(qd)，頭孢噻肟鈉2.0 g靜脈輸液(ivgtt)，1次/12 h(q12 h)聯合抗感染、保肝治療等治療。請骨科會診建議行腰背部彩超、局部穿刺行細菌培養，警惕厭氧菌感染，將頭孢類換為奧硝唑。腰背部彩超提示腰骶部低回聲團塊。腰背部行細針穿刺未抽出液體，換用奧硝唑后患者出現頭痛，故停用，予頭孢聯合喹諾酮抗感染。治療兩周后復查腰椎MRI平掃(2020年7月31日)：腰椎退行性變，L4～S1椎管病變，L4水平腰背部軟組織廣泛腫脹，與2020年7月13日片比較椎管內病變吸收減少，椎管內病變稍縮小；患者腰骶部疼痛、下肢脹痛較前好轉。但患者出現發熱，體溫高達38.9℃，血常規提示白細胞3.95×109/L、中性粒細胞0.87、淋巴細胞0.09、淋巴細胞絕對值0.36×109/L；C-反應蛋白14.20 mg/L；肝功能：GGT 58 U/L；抗核抗體譜+抗核抗體陰性，類風濕因子22.7 IU/mL，抗環瓜氨酸肽抗體陰性；心臟彩超提示正常。結合患者臨床癥狀好轉，感染指標無明顯增高，腰椎MRI病灶縮小，發熱原因考慮藥物性，停用所有輸液治療，停用3 d后體溫逐漸恢復正常。再次請骨科會診：雖然腰椎膿腫感染較前吸收，但未完全吸收，仍需繼續加強抗感染治療，如患者同意可行手術治療。血培養未見細菌生長。遵骨科會診意見：患者及家屬不同意手術，故予以左氧氟沙星、頭孢他啶聯合抗感染治療，先加用鹽酸左氧氟沙星0.3 g靜脈輸液(ivgtt)1次/d(qd)，觀察3 d未出現發熱等副作用，加用頭孢他啶2.25 g靜脈輸液(ivgtt)每8 h一次(q8h)聯合抗感染治療。先后經規律系統抗感染治療約50 d，復查腰椎MRI平掃+增強(2020年8月29日)：腰椎退行性變，L4～S1硬脊膜增厚，L4～5軟組織腫塊，與2020年7月13日片比較椎管內病變明顯縮小，腰背部病變稍縮小(圖2)；患者腰骶部、下肢無疼痛，下肢無腫脹，行走不受限，患者要求出院，囑出院后繼續口服左氧氟沙星片0.3 g，1次/d(qd)、頭孢克肟分散片0.1 g，2次/d(bid)抗感染。出院1個月后門診隨診，患者感腰部酸脹，無腰痛，行動自如，本復查腰椎MRI，但患者未同意。

圖1 患者治療前腰椎MRI影像

圖2 患者治療后腰椎MRI影像

2 討論

臨床上SEA是一種罕見且嚴重的中樞神經系統感染，典型的診斷三聯征包括背部疼痛、發熱和神經功能障礙，通常只有2%～33%存在三聯征[5]。SEA最常見于腰椎(48%)、胸椎(31%)和頸椎(24%)[6]。根據最近研究表明，在大型三級診療中心，住院患者中發生率從2/10 000增加至10/10 000[7-8]。全世界死亡率為5%～16%[9]。SEA幾乎50%通過血行播散到達脊髓硬膜外間隙，其次是相鄰組織播散和醫源性播散(腰椎穿刺和硬膜外鎮痛)[10]。感染的危險因素包括高齡、慢性疾病(糖尿病、肝硬化、癌癥、風濕病等)、醫源性、使用免疫抑制劑、獲得性免疫缺陷綜合征(HIV)、靜脈注射毒品[11]。本例患者有乳腺癌病史，行放化療，免疫力低，因病毒性腦炎行腰椎穿刺術(三次腰椎穿刺均在同一間隙L3/4)導致硬膜外膿腫，與文獻報道相符合。SEA感染最常見的細菌是金黃色葡萄球菌，其次是革蘭氏陰性桿菌、鏈球菌凝固酶陰性葡萄球菌、多種微生物、厭氧菌和未知細菌[12-13]。發病機制為病源微生物由血行播散通過鄰近的脊柱、椎間盤間隙、關節突、肋椎關節進入硬膜外腔。大多數SEA是脊柱感染的一部分，少數SEA由醫源性引起[14]。

MRI為首選檢查方法，其具有清晰顯示軟組織、硬膜外區域、椎間盤及椎間隙的優勢，靈敏度為96%，特異度為93%[15-17]。

該病例結合病史特點診斷為腰椎硬膜外膿腫。但臨床上SEA需和下列疾病相鑒別：(1)脊髓硬膜外血腫，病因包括醫源性因素，抗凝及抗血小板治療、脊椎穿刺，非醫源性因素，代謝或遺傳導致的凝血功能障礙、創傷、懷孕、血管畸形，突發急性劇烈疼痛、癱瘓、括約肌功能障礙，CT或MRI發現梭形腫塊，血腫常位于硬脊膜背側，盡早手術治療。(2)脊髓蛛網膜炎，多慢性起病，病前有感染性疾病、外傷史、腫瘤等，臨床表現多樣性，腦脊液蛋白高，脊髓造影脊髓腔不規則狹窄，MRI有時可見蛛網膜囊腫，治療以原發病為主，有囊腫時可行手術摘除。(3)脊柱結核，臨床表現為腰背部疼痛、活動受限、消瘦、發熱、盜汗，脊膜和脊髓受累時出現肢體疼痛、麻木、乏力、活動障礙、尿便障礙等，影像學表現為椎體破壞，椎管內硬膜外膿腫呈梭形，壓迫脊髓或硬膜囊，導致椎管狹窄，治療以抗結核為主，膿腫壓迫可行手術清除。(4)脊髓硬膜外血管畸形，突發起病、癥狀反復發作特點，多數表現為急性腰部疼痛，肢體麻木、無力及尿便障礙，診斷主要依靠脊髓血管造影(DSA)、CTA、MRI及MRA，影像學表現為脊髓表面血管擴張、引流靜脈迂曲擴張，脊髓水腫增粗，治療采取介入栓塞、手術。(5)脊髓硬膜外腫瘤，起病緩慢，疼痛是常見的癥狀，脊髓受壓出現相應的臨床表現，MRI表現病變位于脊髓硬膜外，T1低信號，T2等信號或高信號，病變增強異常強化。

關于SEA治療，有神經功能障礙者應立即外科手術減壓；無神經功能障礙者給予抗生素治療，標準療程為6周左右[14]。本例患者采取保守治療，抗生素總療程達12周，患者預后較理想。本例報道提示，在臨床上遇到有慢性疾病、免疫力低下的患者，行腰椎穿刺術時需警惕并發硬膜外膿腫的可能。