妊娠期肝內膽汁淤積癥產婦生化指標的變化及其對圍產兒預后的影響

吳蕓，田赟，寇相歡

漢中市人民醫院婦產科，陜西 漢中 723000

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)常發生在產婦妊娠期晚期，臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，伴有不同程度的惡心、嘔吐、食欲減退等，血清檢查結果顯示膽汁酸增高[1]。過高的膽汁酸會通過胎盤進入宮腔，導致宮腔內氧氣供應不足，造成圍產兒缺氧，易發生早產及圍產兒窘破，嚴重者會引起突然性死胎，并明顯提高了圍產兒患病率及死亡率[2]。有部分學者指出，ICP與機體激素、免疫功能及生存環境密切相關，同時在早期對ICP進行篩查，對產婦的診斷有重要意義[3]。早期檢測產婦的生化指標變化可指導臨床治療，在一定程度上改善產婦的妊娠結局[4]。本文回顧分析我院近年來收治的ICP產婦的臨床資料，觀察其生化指標變化，并探討其對圍產兒預后的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年5月至2019年7月在漢中市人民醫院婦產科治療并經病理檢查確診為ICP的122例產婦納入觀察組。納入標準：(1)均為單胎妊娠的產婦；(2)均存在皮膚瘙癢的臨床癥狀，并經實驗室檢查確診為ICP[5]；(3)無妊娠期糖尿病、高血壓。排除標準：(1)臨床資料、影像資料缺失者；(2)合并其他心、肝等重要器官惡性腫瘤者；(3)合并前置胎盤、胎盤植入等并發癥者。觀察組產婦年齡23～33歲，平均(26.87±2.57)歲；初產婦98例，經產婦24例；孕周34～40周，平均(36.87±2.04)周。選取同期在本院進行產檢并分娩的60例健康產婦納入對照組，產婦年齡24～35歲，平均(26.65±2.45)歲；初產婦42例，經產婦18例；孕周35～41周，平均(37.15±2.64)周。兩組產婦的一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組產婦的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組產婦的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數平均年齡(歲)平均孕周(周)生產方式對照組觀察組t/χ2值P值60 122 26.65+2.45 26.87±2.57 0.551 0.582 37.15±2.64 36.87±2.04 0.788 0.432初產42(70.00)98(80.33)經產18(30.00)24(19.67)2.417 0.120

1.2 觀察指標與檢測(評價)方法 (1)兩組產婦的血清生化指標：觀察組產婦均在入院后次日清晨空腹靜脈采血5 mL，對照組于體檢清晨空腹采取靜脈血5 mL，采用日立7600全自動生化分析儀及配套試劑檢測血清各項生化指標，包括直接膽紅素(direct bilirubin，DBiL)、總膽紅素(total bilirubin，TBiL)、總膽汁酸(total bile acid，TBA)、谷丙轉氨酶(cerealthirdtransaminase，ALT)、谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)。(2)兩組圍產兒的預后情況：觀察指標包括羊水糞污染率、圍產兒窒息率、早產率、圍產兒窘迫率、圍產兒死亡率。羊水糞污染標準：淺綠色為Ⅰ度；黃綠色為Ⅱ度；棕黃色、黏稠，存在顆粒物為Ⅲ度。共3度，其中Ⅱ～Ⅲ度為羊水糞污染。圍產兒窒息采用新生兒(Apgar)評分判斷，Apgar評分包括[6]：皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運動、反射共5項體征。總分為0～10分，總評分10～8分為正常新生兒，總評分4～7分為輕度窒息，總評分<4分為重度窒息。圍產兒窘迫診斷標準：胎心變化、存在羊水糞污染、胎動異常。

1.3 統計學方法 應用SPSS22.0軟件進行數據統計分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，影響圍產兒預后不良的相關危險因素采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的血清生化指標比較 觀察組產婦的血清TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦的血清生化指標比較(±s)

表2 兩組產婦的血清生化指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數122 60 TBA(μmol/L)25.64±5.68 2.64±0.85 18.032 0.001 ALT(U/L)88.52±53.64 20.67±3.51 9.774 0.001 AST(U/L)65.87±5.61 19.65±4.20 56.476 0.001 DBiL(μmol/L)16.65±4.51 3.20±1.65 22.350 0.001 TBiL(μmol/L)22.85±3.32 2.25±1.21 46.535 0.001

2.2 兩組圍產兒的預后比較 觀察組圍產兒的羊水糞污染、圍產兒窒息、早產、圍產兒窘迫、圍產兒死亡率明顯高于對照組圍產兒，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組圍產兒的預后比較[例(%)]

2.3 影響ICP圍產兒預后不良因素的單因素分析 經單因素分析結果顯示，TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL1為影響ICP圍產兒預后不良的因素(P<0.05)；產婦年齡非影響ICP圍產兒預后不良因素(P>0.05)，見表4。

表4 影響ICP圍產兒預后不良因素的單因素分析(n=122)

2.4 影響ICP圍產兒預后不良因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，TBA≥10μmol/L、ALT≥40 U/L、AST≥40μmol/L、DBiL≥8μmol/L、TBiL≥17μmol/L為影響ICP圍產兒預后不良的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響ICP圍產兒預后不良因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ICP為產婦妊娠期晚期常見的特發性疾病，該病使圍產兒不良預后的風險明顯增加。現有部分學者認為，雌激素為引發產婦妊娠期ICP的主要病因[7]。妊娠期雌激素水平明顯增高導致膽酸代謝障礙、膽汁流出受阻，影響肝細胞蛋白質的合成而增加了膽汁的回流幾率。同時，妊娠期ICP的發生與遺傳、環境等因素也有一定關系，若家中有直屬親人存在ICP病史，ICP患病率高達50%以上[8]。也有部分學者認為，免疫功能失衡、服用減少膽汁轉運的藥物、患有慢性肝膽疾病等均為引發ICP的重要因素[9-10]。

本文通過對兩組產婦血清生化指標進行比較，研究結果顯示：觀察組產婦TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平均高于對照組(P<0.05)，可見ICP產婦體內常伴有膽紅素、膽汁酸、肝酶水平升高。ALT、AST均為臨床評價急性肝細胞損傷的敏感性指標，在肝臟疾病診斷中具有重要意義。TBA是在肝臟內合成的結合型膽汁酸，由肝細胞分泌。TBA水平增高會刺激產婦皮膚神經末梢，而使產婦肌膚產生瘙癢感，同時還會導致肝功能各項指標異常，影響圍產兒的健康，導致圍產兒缺氧、窒息。

本研究發現，觀察組圍產兒羊水糞污染率、圍產兒窒息率、早產率、圍產兒窘迫率、圍產兒死亡率均明顯高于對照組(P<0.05)。可知：ICP產婦體內膽紅素、膽汁酸、肝酶水平的升高會影響圍產兒預后，TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平均與圍產兒窒息、窘迫、死亡等不良預后密切相關，這一研究結果與柯盈月等[11]報道一致。經多位學者報道，TBA對ICP的診斷具有重要意義，可作為產婦妊娠期診斷ICP的重要實驗室標準之一[12-13]。本研究對圍產兒預后情況做多因素Logistic回歸分析發現，TBA≥10μmol/L、ALT≥40 U/L、AST≥40μmol/L、DBiL≥8μmol/L、TBiL≥17μmol/L為影響ICP圍產兒預后情況的危險因素(P<0.05)，進一步證實上述觀點。

有既往研究資料表明，TBA水平升高是導致圍生兒不良預后的基礎[14]。大量學者研究報道證實，妊娠期ICP使早產、羊水糞污染、圍產兒窒息、窘迫、死亡發生率顯著升高[15-17]。現ICP確切的發病原因尚未有明確定論，但考慮與TBA增高影響膽汁酸的廓清功能有關，胎盤膽汁酸廓清能力下降影響圍產兒正常代謝。同時，ICP產婦體內TBA水平升高會引發圍產兒臍血內TBA水平上升，促進胎糞排出，胎糞進入羊水后會刺激血管收縮，造成圍產兒窒息、死亡。TBA水平增高還會損害肝臟膽汁轉運體蛋白功能，阻礙膽汁下流而造成膽汁淤積，導致圍產兒缺氧發生率增加。高水平TBA會刺激平滑肌蠕動、前列腺素釋放，而加快圍產兒蠕動，引發產婦早產。ALT及AST是臨床檢測肝臟損害的重要指標，靈敏度僅次于TBA。DBiL、TBiL會使胎盤內絨毛毛細血管變狹窄，造成胎盤血流受阻，合體滋養層增多后形成缺氧的胎盤內環境，同時引發胎盤功能減退，會顯著增高圍產兒的窒息率和窘迫率。

綜上所述，妊娠期ICP產婦體內TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL水平增高，是造成圍產兒預后不良的相關危險因素。臨床醫生應嚴密監測產婦產前TBA、ALT、AST、DBiL、TBiL等指標水平，以便及時對圍產兒預后情況做出評估，對產婦予以干預以改善妊娠結局，保障圍產兒生命健康。