腹腔鏡下經胸乳路徑用于甲狀腺腫瘤手術治療的價值

陳怡，曹強，楊佳員，高成棟，卓飛

西安市長安區醫院普通外科，陜西 西安 710100

甲狀腺腫瘤為頭頸部較為常見的腫瘤，該病多發于女性群體[1]。該腫瘤可分為惡性與良性兩大類，其中惡性、良性腫塊各占50%，多數患者通常不出現明顯或典型癥狀，因腫瘤部位在頸前部，隨著患者吞咽動作而活動，且當腫塊較大時可能會壓迫食管、氣管、神經，致使患者吞咽困難、聲音嘶啞或呼吸困難等[2-3]。既往臨床治療該病常采用創痛開放手術治療，但該術會為患者的頸部留下較為明顯的傷口，導致機體皮膚的觸覺功能下降或出現感覺異常，還會影響美觀，給患者的日常生活帶來嚴重影響[4-5]。腹腔鏡下經胸乳路徑的手術切口較小，出血量不僅會減少，且術后的美觀度較好[6-7]。本文分析了腹腔鏡下經胸乳路徑用于甲狀腺腫瘤手術治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年9月期間在西安市長安區醫院接受甲狀腺腫瘤手術的118例患者為研究對象。納入標準：①具有甲狀腺腫瘤手術指征，同意接受手術治療；②頸部無手術史，術前甲狀腺功能正常；③對本研究內容知情同意。排除標準：①對麻醉、手術不耐受以及合并凝血功能障礙者；②良性實性腫瘤的最大徑>6 cm；③患者有放射史、手術史、瘢痕增生或頸胸部存在畸形者；④存在自身免疫性甲狀腺炎者。采用隨機數表法將患者隨機均分為對照組和觀察組，每組59例。對照組患者中男性16例，女性43例；年齡22～69歲，平均(51.37±9.27)歲。研究組患者中男性18例，女性41例；年齡20～68年，平均(50.96±9.31)歲。兩組患者的年齡和性別比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 該組患者采用傳統開放手術。具體方法：氣管插管靜吸復合麻醉，根據術前超聲檢查確定切口的具體位置，在頸前低位順皮紋行領口狀切口，逐層切開，順序為皮膚-皮下-頸闊肌-游離頸闊肌，再沿前正中線切開患者的舌骨下肌群，暴露甲狀腺后切除病灶，如病變為分化型多病灶癌，則行甲狀腺Ⅵ區淋巴結清除及全葉切除術。

1.2.2 研究組 該組患者行腹腔鏡下經胸乳路徑甲狀腺腫瘤根治術。具體方法：全身麻醉，患者取截石位；在胸骨旁平乳頭做一長1 cm左右的橫切口，左右乳暈上邊緣各做一小切口，置入套管與超聲刀，分離胸骨前皮下隧道，頸闊肌的深面分離上達甲狀軟骨，兩側分離到胸鎖乳突肌外側。用超聲刀將頸白線切開，顯露甲狀腺，切除腫物及周圍部分腺體切除。應用加壓繃帶進行手術腔道包扎約48 h，預防術區出血，并對患者引流量進行密切觀察，未出現出血者可予以皮下引流管。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)圍術期指標：比較兩組患者術中出血量、手術時間、腫物質量、術后引流量、住院時間、切口長度。(2)術后瘢痕和疼痛情況：術后1 d、7 d，兩組患者瘢痕情況采用溫哥華瘢痕量表(VSS)進行評價，包括色澤、血液循環、柔軟程度、厚度四個維度，滿分15分，分值與瘢痕嚴重程度存在正相關性。疼痛程度應用語言描述(疼痛)評分(VRS)法予以評價。VRS總分為10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。(3)炎癥因子水平：術前及術后1 d，抽取空腹靜脈血，采用酶聯免疫法(ELISA)測定血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(4)術后并發癥：包括聲音嘶啞、切口感染、術后出血、疼痛程度、血腫形成、麻木抽搐等情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期指標比較 研究組患者的術中出血量、術后引流量、住院時間、切口長度少(短)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者的手術時間、腫物質量比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍術期指標比較(±s)

表1 兩組患者的圍術期指標比較(±s)

組別研究組對照組t值P值例數59 59術中出血量(mL)23.49±6.71 34.83±7.42 8.707 0.001手術時間(min)85.74±12.61 82.12±11.37 1.638 0.104腫物質量(g)28.18±2.13 28.56±2.34 0.922 0.358術后引流量(mL)5.13±1.63 7.85±1.71 8.844 0.001住院時間(d)4.85±1.41 7.63±1.43 10.633 0.001切口長度(cm)2.57±0.67 6.53±1.22 21.854 0.001

2.2 兩組患者的術后瘢痕和疼痛評分比較 研究組患者術后1 d、7 d的瘢痕和疼痛評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術后瘢痕和疼痛評分比較(±s，分)

表2 兩組患者的術后瘢痕和疼痛評分比較(±s，分)

組別例數VSS VRS研究組對照組t值P值59 59術后1 d 6.03±1.03 8.35±1.58 9.448 0.001術后7 d 3.04±0.74 5.35±1.58 10.170 0.001術后1 d 3.48±0.64 5.49±1.06 12.469 0.001術后7 d 2.14±0.28 2.56±0.43 6.287 0.001

2.3 兩組患者手術前后的炎癥因子水平比較 術前兩組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后，研究組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者手術前后的炎癥因子水平比較(±s)

組別例數hs-CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L)研究組對照組t值P值59 59術前4.62±1.24 4.70±1.06 0.377 0.707術后12.58±1.81 13.39±1.96 2.332 0.021術前11.46±2.65 12.07±2.73 1.232 0.221術后38.28±6.51 47.62±7.49 7.229 0.001術前12.16±2.10 11.84±2.37 0.776 0.439術后24.32±5.22 38.44±4.54 15.677 0.001

2.4 兩組患者術后并發癥比較 研究組患者的術后并發癥發生率為5.08%，明顯低于對照組的20.34%，差異有統計學意義(χ2=5.844，P=0.016<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

傳統開放甲狀腺手術是治療甲狀腺腫瘤的有效方法，但是該術式的創口較大，患者術后在頸部極易留下較大的瘢痕，且對術后恢復產生一定影響。另一方面，女性是甲狀腺腫瘤的高發人群，因而明顯的手術瘢痕會嚴重影響外觀而不容易被患者接受[8]。隨著近年來微創技術的不斷發展，腹腔鏡輔助下甲狀腺手術已成為甲狀腺腫瘤的首選治療手段，相比于傳統的甲狀腺手術，腹腔鏡下手術具有瘢痕不明顯、切口小等優勢，且腹腔鏡能使醫師在直視狀態下進行手術，還可將手術視野放大，進一步提高手術的精準度[9-10]。腹腔鏡手術還能夠顯著降低手術對神經及手術部位周圍組織的損傷，降低術中患者的出血量，對其預后情況提供了有利條件[11-12]。

臨床常用的腹腔鏡甲狀腺腫瘤手術入路途徑主要包括經胸、經腋窩雙乳暈、經頸前、經全腋窩等[13-14]，經胸乳-甲狀腺腫瘤途徑越來越受到臨床重視。本研究中，腹腔鏡下經胸乳路徑治療的研究組術中出血量、術后引流量、住院時間、切口長度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示腹腔鏡下經胸乳手術更具有優勢，這是因為切口長度較低，術中患者出血量降低，縮短了術后康復時間[15]。而手術時間略高于對照組，腫物質量略低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，這是因為該術手術切口較小較為不便，且腫物質量并沒有具有太大差異。經胸乳路徑的分離層次較為精準清晰，減低了患者術后的不適感；且分離路徑范圍較小，頸部并不會留下明顯的手術瘢痕，對患者追求美觀程度的心理較為符合[16-17]。腹腔鏡下經胸乳路徑手術位置較為隱蔽，且皮下縫合技術拉攏傷口，傷口愈合后所產生的瘢痕較小，兩側傷口的皮膚顏色對比正常皮膚較深，且不易生成瘢痕，于臨床的推廣中患者容易接受[18-19]。因此研究組術后1 d、7 d瘢痕、疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，這與上述分析相一致。

hs-CRP、IL-6、TNF-α水平能有效反映出患者手術的應激程度、組織損傷的重要觀測指標，通過檢測hs-CRP、IL-6、TNF-α水平能判斷患者機體損傷情況，還能對術后并發癥的發生風險進行預判。本研究結果顯示，研究組術后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；此外，研究組術后并發癥發生率(5.08%)低于對照組(20.34%)，差異有統計學意義(P<0.05)。這一結果提示腹腔鏡下經胸乳路徑用于甲狀腺手術能顯著減輕患者炎癥程度，且可以降低術后并發癥的發生率。

綜上所述，腹腔鏡下經胸乳路徑用于甲狀腺腫瘤手術治療能顯著減輕患者疼痛感與機體損傷，在降低并發癥的同時，提升美觀程度，值得臨床大力推廣。