超聲引導下胸橫肌平面-胸神經阻滯與胸椎旁神經阻滯對乳腺癌根治術圍術期患者鎮痛效果及應激狀況的影響

王煜，趙婷

空軍軍醫大第一附屬醫院麻醉科，陜西 西安 710032

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，是多種原因導致的乳腺發生惡變，成為一種惡性腫瘤[1]。臨床上對于乳腺癌的治療多采取乳腺癌根治術，可提高患者的預后[2]。然而乳腺癌根治術由于創傷大、手術范圍廣等原因，術后通常會發生明顯疼痛，影響患者的早期康復。胸椎旁神經阻滯(TPVB)主要是通過阻滯脊髓背根神經節迅速控制炎性反應和水腫，阻斷痛覺的神經傳導通路，在急、慢疼痛的控制中效果明顯[3]。胸橫肌平面-胸神經阻滯(TTP-PECS)作為胸神經阻滯是椎旁阻滯的替代方案，通過將麻醉藥物注入胸橫肌肉的間隙，起到阻滯手術切口周圍神經的作用，也具有較好的鎮痛效果[4]。本研究分別將超聲引導下TTP-PECS與TPVB用于乳腺癌根治術中，旨在對比兩者對圍術期鎮痛效果及應激狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2020年3月在空軍軍醫大第一附屬醫院接受乳腺癌根治術治療的72例患者的臨床資料，根據麻醉方式的不同分為對照組和觀察組各36例，對照組采用TPVB麻醉，觀察組采用TTP-PECS麻醉。納入標準：①均符合中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2019年版)[5]中的診斷標準，國際抗癌聯盟的TNM分期結果為Ⅰ～Ⅱ期；②所有患者術前均沒有接受過放化療等治療；③具有乳腺癌根治術適應證；④均為女性，臨床資料完整。排除標準：①以往有胸腔手術史；②凝血功能障礙者；③存在其他惡性腫瘤者；④伴有認知功能障礙和心理缺陷疾病者。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經空軍軍醫大第一附屬醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數年齡(歲)BMI(kg/m2)TNM分期觀察組對照組χ2/t值P值36 36 46.79±3.31 46.85±3.27 0.077 0.939 23.30±1.35 23.82±1.41 1.598 0.114Ⅰ期14(38.89)13(36.11)Ⅱ期22(61.11)23(63.89)0.059 0.808

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均禁止飲水和進食，入室后開放非手術側的上肢外周靜脈，常規監測生命體征。對照組患者采取上側臥位，保持穿刺體位，然后行TPVB阻滯：將超聲探頭定位于T3～4/T5～6椎間隙，然后將超聲探頭加以旋轉并定位在T3、T5胸椎旁間隙，方便獲得高清的橫突、胸膜、肋橫突韌帶相關的超聲圖像，通過超聲圖像作為指引，在平面內緩慢進針突破突破肋橫突韌帶，觀察到注入試驗劑量藥物后壁層胸膜有明顯的下壓，確認針尖到達理想阻滯位置，在回抽顯示無血液和腦脊液的狀態后，在T3和T5兩個節段分別注入0.5%羅哌卡因15 mL。觀察組患者采取仰臥的體位，并將阻滯側的背部加以墊高處理，患側上臂保持外展的姿勢。第一步行PCESⅠ阻滯：超聲探頭放置于患者鎖骨下方外側1/3處，以胸小肌和胸大肌之間的胸壁分子作為標志，采取由外到內的進針路線，當針尖抵達兩層肌肉間，回抽顯示無血液和氣體后注入0.5%羅哌卡因7.5 mL；第二步行PCESⅡ阻滯：將超聲探頭移動到外下方，尋找第三肋周圍肌肉分布(胸小肌和胸大肌)，待肌肉成像保持清晰后，在距離超聲探頭2 cm的位置由內向外的路線進針，當針尖抵達前鋸肌和胸小肌之間的區域，回抽顯示無血液和氣體后注入0.5%羅哌卡因15 mL；第三步行TTP阻滯：超聲探頭放置在T3～4的間隙，距離胸骨旁2 cm處，仔細分辨胸橫肌和胸內動靜脈血管部分情況，定位于胸橫肌的間隙，在胸橫肌平面內采取由頭到尾的方式進針，當針尖到達胸橫肌平面時，在確認回抽顯示陰性后給予少量的試驗劑量，見胸膜下壓，當藥液在胸橫肌肉間隙逐漸擴散后再注入0.5%羅哌卡因7.5 mL。兩組患者在穿刺完成后均采取臥躺觀察30 min，再次期間每隔10 min由麻醉師通過針刺法對患者的感覺阻滯平面進行檢測，再確認無誤后實施麻醉誘導，開展手術。術后采用靜脈鎮痛泵進行鎮痛。

1.3 觀察指標 ①圍術期情況：記錄兩組患者的手術時間、術中輸液量、失血量、住院時間；②視覺模擬評分(VAS)：記錄兩組患者術后2 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)手術部位的疼痛程度，分值為0～10分，分值越高表示疼痛感越強烈[4]；③應激反應：采集T1、T2、T3、T4各時間點靜脈血3 mL，采用放射免法分別測定血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的指標濃度，試劑盒購買于南京卡米洛生物工程有限公司；④鎮痛效果：分別記錄術中瑞芬太尼的用量、鎮痛泵有效按壓次數、鎮痛持續時間以及術后需要再次給予鎮痛的患者例數；⑤記錄術后不良反應。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍術期情況比較 兩組患者的手術時間、住院時間、術中輸液量和輸血量比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術期情況比較(±s)

表2 兩組患者的圍術期情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數36 36手術時間(min)121.20±18.63 124.18±20.75 0.641 0.524術中輸液量(mL)1 149.20±125.64 1 151.38±120.17 0.075 0.940術中失血量(mL)98.47±20.16 100.05±19.24 0.340 0.735住院時間(d)4.64±0.61 4.70±0.57 0.431 0.668

2.2 兩組患者的鎮痛效果比較 兩組患者的瑞芬太尼用量、術后再次鎮痛例數比較差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的鎮痛泵有效按壓次數少于對照組，鎮痛持續時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的鎮痛效果比較(±s)

表3 兩組患者的鎮痛效果比較(±s)

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數36 36瑞芬太尼用量(μg)277.13±40.50 279.08±41.37 0.202 0.840鎮痛泵有效按壓次數(次)7.45±2.02 13.50±3.29 9.403 0.001鎮痛持續時間(h)12.12±1.15 9.48±1.77 7.504 0.001術后再次鎮痛(例)2 5 1.424 0.233

2.3 兩組患者術后不同時間的VAS評分比較 觀察組患者術后T1、T2、T3、T4的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后不同時間的VAS評分比較(±s，分)

表4 兩組患者術后不同時間的VAS評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數36 36 T1 1.20±0.25 1.38±0.31 2.712 0.008 T2 1.82±0.41 3.04±0.58 14.241 0.001 T3 2.12±0.50 3.88±0.66 12.753 0.001 T4 1.44±0.23 2.70±0.37 17.353 0.001

2.4 兩組患者術后不同時間的應激反應比較 觀察組患者術后T1、T2、T3、T4的血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后不同時間的應激反應比較(±s，ng/d L)

表5 兩組患者術后不同時間的應激反應比較(±s，ng/d L)

指標血漿腎素血管緊張素Ⅱ醛固酮時間T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4觀察組(n=36)0.60±0.11 0.55±0.13 0.64±0.12 0.61±0.17 42.83±11.16 44.05±11.30 40.10±9.84 39.25±10.03 213.19±18.24 230.08±25.63 227.36±23.70 218.20±18.83對照組(n=36)0.68±0.17 0.63±0.15 0.79±0.16 0.72±0.14 48.19±10.30 55.24±12.09 51.73±8.55 47.19±11.07 225.30±16.15 261.47±27.19 244.05±21.27 231.17±24.55 t值2.371 2.418 5.600 2.997 2.118 4.057 5.353 3.189 2.982 5.040 3.145 2.515 P值0.021 0.018 0.001 0.004 0.038 0.001 0.001 0.002 0.004 0.001 0.002 0.014

2.5 兩組患者術后不良反應比較 兩組患者術后的不良反應總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.094，P=0.759>0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后不良反應比較(例)

3 討論

乳腺癌是我國十分常見的惡性腫瘤之一，最新流行病學調查報告發現乳腺癌新發病例逐年增加，而且發病年齡也趨于年輕化，目前治療乳腺癌的臨床方案以手術為主[6]。其中乳腺癌根治術是乳腺癌患者的常用治療方式，需要切除乳房部分皮膚，以及乳腺腺體全部和胸大、小肌，并進行腋窩淋巴結的清掃[7]。由于乳腺癌根治術對胸部肌肉等軟組織具有一定的損傷，因此在圍術期將疼痛減至最低，提高術后的舒適度顯得尤為重要[8]。

TPVB主要是針對于嚴重的肋間神經痛患者，以及嚴重的肋骨骨折患者所產生的胸部劇烈疼痛，應用胸椎旁神經阻滯的效果比較明顯，其具體的操作就是將局麻藥物注射到胸椎旁邊的肋間神經的神經根處，將局麻藥物注射后可以阻止損傷處的疼痛感覺，通過神經傳入大腦，從而來緩解損傷性的疼痛[9-10]。TTP-PECS是新型的胸部神經阻滯，主要通過在胸小肌和胸大肌之間筋膜區域內注入局部麻醉藥物，對胸部內外側分布分神經加以阻滯，在第3胸神經前支、第4胸神經前支之間的水平范圍內將局部麻醉藥物注射在胸小肌與前鋸肌的交叉位置，此操作方法可以對肋間神經和胸長神經達到有效的阻滯，能夠明顯改善患者痛苦，幫助患者度過臨床疼痛最為嚴重的急性期[11-12]。

血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮作為機體應激反應中的重要指標。血漿腎素是腎小球細胞分泌的蛋白水解酶，經過肺部的轉化酶生成血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ對人體血管有收縮的作用，兼具對腎上腺皮質造成刺激，促進醛固酮的分泌[13]。本研究結果顯示，本研究結果顯示，采用超聲引導下TTP-PECS治療的患者術后VAS評分、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平更低，且鎮痛泵有效按壓次數更少，鎮痛持續時間也更長。通過分析是由于超聲引導下TPVB對肋間神經前皮支無阻滯效果，因此難以阻斷乳腺內側的傷害性刺激傳入過程，胸壁鎮痛作用欠佳，降低了總體鎮痛效果；而采用超聲引導下TTP-PECS，可對胸內、外側的神經進行阻滯，對腋窩部位具有較好的阻滯效果，該阻滯部位更符合乳房的神經支配范圍，可獲得更好的鎮痛效果。且在積極提高鎮痛效果的同時，也可緩解由于疼痛所致的應激反應激活，降低血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的水平[14-15]。

綜上所述，超聲引導下TTP-PECS對乳腺癌根治術患者圍術期的鎮痛效果顯著，且可降低患者應激反應指標血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮的表達水平，安全性好，值得臨床推廣應用。