不同手術入路治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的臨床療效

郭二鵬，呂松，常德海，侯作保，齊尚榮，李峰，李軍章，康萬年（通信作者）

解放軍聯勤保障部隊第九四三醫院骨科 （甘肅武威 733000）

肱骨髁上骨折是兒童外傷后常見的肘部骨折，發病率較高，居兒童肘關節損傷的第一位[1]。根據兒童肱骨髁上骨折類型和損傷程度的不同，臨床需采取相應的治療方案，以降低血管或神經損傷、肘內翻畸形、Wolkmann 缺血攣縮等并發癥發生風險。根據Gartland 分型，Ⅲ型肱骨髁上骨折因骨折移位明顯且斷端不穩定，實施強行手法復位難度大且患兒極易產生嚴重的并發癥[2]，多數學者建議選擇手術治療，但采取何種手術入路方式尚未明確統一[3]。本研究以我院收治的64例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒作為研究對象進行分組比較，探討不同手術入路治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2020年1月我院收治的64例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，根據手術入路的不同將其分為試驗組（33例）與對照組（31例）。試驗組男18例，女15例；平均年齡（5.21±2.51）歲。對照組男16例，女15例；平均年齡（5.32±2.70）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，患兒均在入院當天急診行手術治療（受傷至入院時間0.5～1.0 d，手術由同一醫療團隊完成），且均獲得滿意隨訪。

1.2 方法

試驗組采取肘前橫切口入路：予以患兒全身麻醉，維持患肢止血帶壓力為160～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；保持患肢外展90°于側臺上，于肘前橫紋處做長2.0～2.5 cm 的橫切口，依次切開皮膚、皮下組織，保護頭靜脈，剪開深筋膜，沿肱橈肌和肱二頭肌間隙鈍性分離暴露骨折端，用示指摳出骨折近端后方的凝血塊及骨折端嵌入的軟組織，然后將左手拇指伸入切口按住骨折近端，示指從尺骨鷹嘴后方頂住骨折遠端，置肘關節于半伸直位，右手邊牽拉邊屈曲復位，骨折復位后屈曲肘關節≥90°，待拇指觸摸骨折線平整、復位滿意后，先自外髁緩慢穿入1枚直徑1.5～2.0 mm 的克氏針，沿外側柱穿過近端內側皮質，同理自內髁緩慢穿入1枚同樣規格的克氏針，穿針時由助手觀察小指有無抽動，防止損傷尺神經（注意，可于術中攝X 線片了解骨折復位及克氏針固定情況，并用鉛衣防護患兒）；松止血帶、止血，于切口遠端放置1根引流管引流，行皮內縫合切口，使針尾折彎于皮外留約1.0 cm。

對照組采取肘后正中切口肌間隙入路：術前準備同試驗組；患肢取胸前位，做長5～6 cm 肘后正中S 形切口，依次切開皮膚、皮下組織，向兩側游離皮瓣至內、外髁處，并用顯微器械游離尺神經且給予保護，自肱三頭肌兩側肌間隙分離并以寬橡皮條向后方牽拉肱三頭肌，充分暴露骨折端及內、外髁，于牽引下撬撥復位后屈肘90°從內、外髁分別以40°～ 50°緩慢交叉穿入1枚直徑1.5～2.0 mm 的克氏針至對側皮質2 mm；直視下見骨折復位良好，松止血帶、止血，并于切口遠端放置1根引流管引流，行皮內縫合切口，使針尾折彎于皮外留約1.0 cm。

術前30 min及術后24 h內予以患兒頭孢一代抗生素預防感染，術后2周內行石膏托外固定制動（肘關節屈曲100°～110°、前臂外旋位制動），術后24 h囑患兒握拳進行上肢肌肉拉伸鍛煉，2周后去除石膏托外固定進行肘關節功能鍛煉，4～6周后根據骨痂形成情況拔針，并分別于術后1、3、6個月復查。

1.3 觀察指標

術后兩組均隨訪6個月以上，觀察骨折愈合情況及并發癥發生情況，并比較兩組的術后優良率（采用Flynn 關節功能評定標準評估，提攜角丟失角度與屈伸活動受限角度0°～10°為優良[4]）、術中出血量、手術時間、術后疼痛程度[采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，分值0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重[5]]、瘢痕攣縮發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后兩組均隨訪6個月以上，患兒骨折均愈合良好，末次隨訪無明顯肘內翻畸形、肘關節伸屈功能障礙、骨化性肌炎、感染等并發癥發生。試驗組術后優良率為93.94%（31/33），與對照組的93.55%（29/31）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組術中出血量、手術時間、術后VAS 評分、瘢痕攣縮發生率分別為（12.73±4.52）ml、（40.30±6.72）min、（5.15±0.94）分、9.09%（3/33），均優于對照組的（26.77±5.71）ml、（54.19±9.14）min、（7.23±0.76）分、22.58%（7/31），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 兩種手術入路的合理選擇

肱骨髁上骨折多見于5～12歲的兒童，尤以6～7歲的兒童高發[6]，若患兒得不到及時、合理的治療，則有一定的致殘風險[7]。按照Gartland 分型，Ⅰ、Ⅱ型骨折多行手法復位石膏外固定、手法復位閉合克氏針內固定治療，且均可取得較好的臨床療效；針對Ⅲ型骨折，骨折斷端完全移位且斷端不穩定，多采取手術治療才能取得較好的解剖復位效果。隨著醫療技術水平的提高和微創化理念的深入，我院在傳統肘后正中入路切斷肱三頭肌舌形瓣的基礎上開展微創化手術方式，分別采取肘前橫切口入路和肘后正中切口肌間隙入路行肱骨髁上骨折復位、克氏針固定，均能減輕創傷并取得較滿意的臨床療效。

3.1.1 肘前橫切口入路

肘前橫切口入路是指于肘窩前皮膚橫紋處行橫切口入路，因該入路以術者拇指伸入即可，故手術切口比肘后正中切口肌間隙入路小，減輕了患兒麻醉后的早期疼痛感；此外，順皮膚紋理切開皮膚，瘢痕形成率較低，保證了術后肢體的美觀。術中于肱橈肌和肱二頭肌間隙鈍性分離暴露骨折端，用手指摳出骨折端的血凝塊及軟組織后行骨折端手法復位，因手術切口較小，骨折端手術視野暴露程度不及肘后正中切口肌間隙入路，但手術操作過程中肘關節可被動伸屈活動，同時行術中透視了解骨折復位情況，可達到與肘后正中切口肌間隙入路相同的解剖復位效果。手法復位后先行外側克氏針固定，因不分離尺神經，行內側克氏針固定時為了防止進針點對尺神經造成醫源性損傷，我們的經驗是屈曲肘關節≥90°，內側緩慢進針的同時以拇指輔助進針點，同時觀察小指的活動情況，患兒均未發生尺神經損傷。總之，因手術切口較小、無需行肌肉較大范圍剝離和尺神經游離，故手術時間較短，出血量較少，術后疼痛感和瘢痕攣縮程度較輕。

3.1.2 肘后正中切口肌間隙入路

肘后正中切口肌間隙入路是在傳統手術的基礎上通過肱三頭肌兩側肌間隙入路，不切斷肱三頭肌，保留了伸肘關節的連續性和完整性，避免了對肌肉的進一步損傷，降低了術后肘關節肌肉粘連及骨化性肌炎的發生風險，利于術后早期進行肘關節伸屈活動；將分離的肱三頭肌牽拉后可充分暴露骨折端，于牽引、撬撥復位下行克氏針交叉內固定，可實現骨折解剖復位，同時清除骨折端血腫，降低肘關節壓力。但是，該入路手術切口相對較長，同時需游離部分尺神經，雖然本組入路所有患兒均未發生因手術導致的醫源性尺神經損傷，但由于患兒尺神經較細、骨折后局部軟組織挫傷較重，若操作不當或技術不熟練仍存在尺神經損傷的可能性，因此，需提醒術者注意保護尺神經，防止醫源性損傷。

3.2 并發癥的預防

（1）由于發病群體的特殊性（年齡較小、痛苦較大），本組患兒均在患病后1 d 內入院，患肢腫脹未到高峰期；此外，為減輕患兒的生理及心理壓力，建議均行急診手術治療，及早解除病痛，縮短病程及住院時間。（2）兒童肱骨髁上骨折最嚴重的并發癥為術后關節發育畸形，以內翻畸形為主，其主要是由于術中骨折復位不理想或骨折端固定不牢固所致，肘后正中切口肌間隙入路與肘前橫切口入路均可較好地暴露骨折端并取得較好的解剖復位效果，同時采取交叉克氏針固定，可達到較穩定的骨折內固定效果[8]。（3）Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折骨折端移位明顯且局部血腫已形成，本組患兒中3例術前出現尺神經損傷癥狀，12例術前出現橈動脈搏動減弱癥狀，經過術中探查發現，均為尺神經挫傷所致，清除血腫并及時行骨折復位后，患兒術后神經傳導、血管搏動均恢復正常；為避免醫源性損傷，建議行肘后正中切口肌間隙入路時待術野徹底止血后用顯微器械游離尺神經，用外科帶保護時避免牽拉，縫合時原位縫合，避免局部縫合過緊、過密，直視下行克氏針轉入時緩慢進針，防止熱損傷；行肘前橫切口入路時通過清除局部血腫和術后放置引流管減輕肘部腫脹壓迫，術中骨折解剖復位時先外側克氏針固定以穩定骨折端，內側進針時因肘關節腫脹明顯，尺神經溝捫及有時不典型，需在大拇指輔助下緩慢進針并觀察小指活動情況，同時進針時肘關節屈曲≥90°，有助于維持進針方向，避免醫源性損傷。

綜上所述，肘后正中切口肌間隙入路與肘前橫切口入路治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒均可取得明顯的效果，但后者可減少術中出血量、縮短手術時間、減輕術后疼痛、降低瘢痕攣縮發生率。