多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像在冠心病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

關(guān)麗麗

天津市靜海區(qū)醫(yī)院心內(nèi)一科 （天津 301600）

冠心病的發(fā)病率、病死率均較高，嚴(yán)重危害患者的健康，臨床需加強(qiáng)早期診斷、評(píng)估[1]。既往診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)為選擇性冠狀動(dòng)脈造影（selective coronary angiography，SCA），但因其具有創(chuàng)特性，操作過程復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，適用性不強(qiáng)，逐漸被多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像替代。多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像使檢查更快、更好、更大范圍成為可能，其不僅能夠各向同性成像，還可以在肌肉骨骼檢查、特殊情況下的多方位重建、CT 脊髓造影、心臟評(píng)估等多個(gè)方面應(yīng)用。該檢查方式簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，利于多方位采集數(shù)據(jù)，時(shí)間及空間分辨力高，在心臟、冠狀動(dòng)脈成像中均適用，實(shí)施效果好[2-3]。本文全面論述多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像在冠心病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)

多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)最早被用于臨床是在1998年。臨床上，借助錐形X 線束（寬度可調(diào)節(jié)），適層厚需求對(duì)錐形線束寬度進(jìn)行調(diào)節(jié)，以此激發(fā)不同數(shù)目探測(cè)器，在一次采集中獲取多層圖像[4]。多層螺旋CT 的優(yōu)勢(shì)在于能夠快速完成大范圍容積掃描，時(shí)間、空間分辨力高，圖像清晰，在短時(shí)間內(nèi)便可成像[5]。然而，其尚存在缺陷，如8層及以下探測(cè)器采集到的數(shù)據(jù)易受層厚、時(shí)間及空間分辨力等多重因素影響。

自20世紀(jì)初，16層螺旋CT 被用于臨床，容積掃描速度加快，時(shí)間及空間分辨力增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)了各向同性成像，發(fā)揮了心電門控、可變速掃描等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，能夠消除心臟運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像質(zhì)量的影響[6]。應(yīng)用冠狀動(dòng)脈圖像后處理技術(shù)，能夠?qū)χ睆酱笥?.5 mm 的冠狀動(dòng)脈清晰成像，滿足臨床診斷要求。目前，64層螺旋CT 的臨床普及率較高，原理即新一代大功率、高毫安X 線球管，掃描速度為0.35 ms/r，大約10 s 便可完成心臟掃描。因此，患者無需長時(shí)間屏氣，診斷過程中對(duì)心率要求較低。因Z 軸方向分辨力提高，幾乎可實(shí)現(xiàn)各向同性，常規(guī)掃描便可獲取0.4 mm 各向同質(zhì)分辨力，為多平面重建功能開拓了新的應(yīng)用空間，能夠清晰顯示直徑＞0.3 mm 的冠狀動(dòng)脈圖像，獲取更加豐富的臨床診斷信息，使臨床診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確[7-8]。近年來，128層、256層螺旋CT 逐漸發(fā)展被應(yīng)用于臨床。

2 多層螺旋CT 圖像后處理技術(shù)

多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)、仿真內(nèi)鏡、曲面重組均屬于多層螺旋CT 圖像后處理技術(shù)，各有優(yōu)勢(shì)[9]。多平面重組能夠從多個(gè)層面實(shí)施圖像重建，于不同方位顯示病變，明確冠狀動(dòng)脈主干全段及腔內(nèi)外狀況，但是該過程中需要用到多幅圖像。最大密度投影技術(shù)，即使微小的密度差異也能夠被檢測(cè)出來，可清晰顯示血管壁鈣化、斑塊情況，但是無法清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系[10]。容積再現(xiàn)具備豐富的成像參數(shù)，能夠?qū)⒍囝惤M織結(jié)構(gòu)在同一圖像上展示出來，還可以從多個(gè)角度展現(xiàn)不同組織，使冠狀動(dòng)脈與心臟三維關(guān)系更加直觀、清晰，狹窄位置長度、斑塊性質(zhì)更加可靠[11]。仿真內(nèi)鏡能夠?qū)崿F(xiàn)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)重建，清晰顯示血管內(nèi)壁情況、狹窄程度、分支口形態(tài)，但在顯示漸進(jìn)性狹窄、表淺潰瘍方面的效果不甚理想[12]。臨床常聯(lián)合應(yīng)用多種重建方式，以獲取豐富的信息，便于得出全面、準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。

3 多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像在冠心病診斷中的應(yīng)用

3.1 冠狀動(dòng)脈狹窄程度的診斷

冠狀動(dòng)脈狹窄程度通常由多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)。既往4層螺旋CT 掃描速度慢，層厚大，在冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷方面，靈敏度、特異度均較低；發(fā)展至16層螺旋CT，50%及以上冠狀動(dòng)脈狹窄程度靈敏度、特異度均介于80%～90%[13]。近年來，隨著64層、128層、256層螺旋CT 的應(yīng)用，對(duì)直徑＞2 mm 血管的顯示率及其有明顯狹窄時(shí)的靈敏度、特異度均顯著提高。故而，在冠狀動(dòng)脈狹窄程度的診斷中，實(shí)施多層螺旋CT 無創(chuàng)性冠脈造影，圖像質(zhì)量、分支顯示率均較高，能夠?qū)σ伤乒谛牟』颊哌M(jìn)行有效篩查[14]。加之，多層螺旋CT 能夠有效預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄，便于介入治療前完成病變篩選，規(guī)避有創(chuàng)性SCA操作。

3.2 冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的診斷

冠心病由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致，倘若斑塊破裂，會(huì)導(dǎo)致患者死亡。有數(shù)據(jù)顯示，由狹窄程度不足75%的粥樣硬化斑塊破裂所致的心肌梗死高達(dá)80%以上[15]。基于上述情況，需對(duì)斑塊性質(zhì)實(shí)施準(zhǔn)確評(píng)估，有效預(yù)防冠心病，為臨床治療工作的開展奠定基礎(chǔ)。當(dāng)前，冠狀動(dòng)脈斑塊診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲心動(dòng)圖，這是一種有創(chuàng)操作方式[16]。在斑塊檢出及類型評(píng)價(jià)中，多層螺旋冠脈CT 成像具有優(yōu)勢(shì)，能夠在斑塊密度已知的狀況下，確定斑塊類型，以此為參照，評(píng)估其是否穩(wěn)定。

3.3 冠狀動(dòng)脈鈣化積分的診斷

當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度便會(huì)形成冠狀動(dòng)脈鈣化[17]。在冠心病早期診斷中，檢出冠狀動(dòng)脈鈣化十分關(guān)鍵，便于該病確診。一直以來，電子束CT 都被用作鈣化積分測(cè)定，能夠?qū)跔顒?dòng)脈硬化程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)冠心病預(yù)測(cè)[18]。多層螺旋CT 除了能夠定性、定量診斷冠狀動(dòng)脈鈣化之外，還能夠?qū)跔顒?dòng)脈管腔通暢情況加以明確。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用多層螺旋CT 檢測(cè)鈣化積分的準(zhǔn)確度、靈敏度均較高，在冠心病臨床診斷中具有預(yù)測(cè)價(jià)值[19]。

3.4 冠狀動(dòng)脈支架放置術(shù)后診斷

在冠心病臨床治療中會(huì)采用冠狀動(dòng)脈支架放置術(shù)，術(shù)后易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄問題，不利于患者恢復(fù)。有實(shí)驗(yàn)顯示，金屬裸支架、藥物涂層支架術(shù)后平均再狹窄率分別為46.0%和5.5%[20]。既往臨床上主要采用SCA 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的療效，但其具有創(chuàng)特性，存在風(fēng)險(xiǎn)，無法明確支架形態(tài)[21]。多層螺旋CT 能夠顯示支架的位置信息、形態(tài)結(jié)構(gòu)。

在冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄診斷中，選擇16層、64層螺旋CT 的準(zhǔn)確度高，支架內(nèi)再狹窄陰性預(yù)測(cè)值高，但仍有一些支架與影像學(xué)評(píng)價(jià)不符。究其原因，受容積效應(yīng)、金屬支架偽影等因素影響[22]。除此之外，心率過快、支架植入部分冠狀動(dòng)脈壁鈣化也會(huì)對(duì)CT 評(píng)價(jià)產(chǎn)生影響。簡(jiǎn)言之，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄是指支架內(nèi)狹窄≥50%和支架兩端5 mm 范圍內(nèi)管腔狹窄≥50%，前者為支架內(nèi)狹窄，后者為支架邊緣型再狹窄[23]。支架邊緣型再狹窄幾乎不受支架影響，臨床診斷準(zhǔn)確度高。未來，業(yè)界在多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像研究中，將重點(diǎn)關(guān)注無創(chuàng)性、動(dòng)脈支架暢通、支架內(nèi)再狹窄問題，便于冠心病臨床診斷工作的開展，保障準(zhǔn)確度。

3.5 冠狀動(dòng)脈變異診斷

臨床上，較少出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈變異情況，且其中大部分患者無明顯癥狀，但部分變異具備潛在危險(xiǎn)，易引起心肌缺血、心絞痛、心肌梗死等[24]。在冠狀動(dòng)脈變異診斷中實(shí)施SCA 存在有創(chuàng)特性，且部分患者會(huì)因插管、造影體位等無法準(zhǔn)確顯示變異血管[25]。多層螺旋CT 對(duì)冠狀動(dòng)脈變異實(shí)施診斷檢查時(shí)，能夠依托容積再現(xiàn)技術(shù)，將其開口、形成過程顯示出來，該方式在冠狀動(dòng)脈起源異常檢查中適用。

4 總結(jié)及展望

多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像發(fā)展迅速，具備微創(chuàng)特性，危險(xiǎn)系數(shù)低，檢查速度快，現(xiàn)已被廣泛用于冠心病早期篩查、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建中。無論在血管節(jié)段評(píng)價(jià)，還是冠心病診斷中，多層螺旋CT 均具有應(yīng)用價(jià)值。近年來，多層螺旋CT 的時(shí)間及空間分辨力逐漸提高，在應(yīng)用雙源CT、256排螺旋CT 過程中，無需依賴心率，便能夠?qū)跔顒?dòng)脈數(shù)據(jù)實(shí)施全面采集，圖像清晰度不斷提高，并且在心肌灌注成像、心功能成像等方面適用性強(qiáng)。