“血不利則為水”學術思想在治療暴聾病中的應用

鄧 華

(貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科,貴州 貴陽550001)

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云:“寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏,趺陽脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫;少陽脈卑,少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”,從血與水相互影響的角度分析了水腫病的發(fā)生原因,總結出血水同治的治療原則,提出了“血不利則為水”的重要學術思想,指導臨床辨證治療水腫、血瘀、水濕痰飲等疾病,影響深遠。

突發(fā)性聾是耳鼻咽喉科常見疾病,是指在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3天以內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失,至少在相連的2個頻率聽力下降20dB以上,可伴有耳鳴、耳內(nèi)悶塞感、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀,發(fā)病率約為5~20/10萬人,該病無性別差異,各年齡段均可發(fā)病[1]。突發(fā)性聾屬于中醫(yī)學“暴聾病”的范疇,又稱為“卒聾”“風聾”“厥聾”等。血瘀是暴聾病的發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié),在辨證施治過程中,常加以活血化瘀通竅之品[2]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),“血不利則為水”在暴聾病的發(fā)病中有著重要的作用,以活血利水法治療暴聾病可取得較好療效。

1 基于“血不利則為水”闡釋暴聾病的中醫(yī)病機

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》言:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”,說明機體敏銳的聽覺,源自血脈的暢通?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也發(fā)現(xiàn),完整的內(nèi)耳血管網(wǎng)絡和高度穩(wěn)定的內(nèi)耳局部血流的狀態(tài),維持內(nèi)耳功能的正常運作,耳蝸血管紋在內(nèi)耳平衡穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)中起到關鍵的作用,血管紋中的內(nèi)皮細胞會通過緊密連接相互結合起來,形成血迷路屏障,維持內(nèi)淋巴物質(zhì)代謝狀態(tài)的穩(wěn)定,血迷路屏障功能障礙會造成患者內(nèi)耳穩(wěn)態(tài)失常,從而造成聽力受損[3]。《素問·通評虛實論》載有“暴厥而聾”;《素問·厥論》提到:“少陽之厥,則暴聾”。關于暴聾病的病機,血瘀是公認的重要因素,在《醫(yī)林改錯》已有記載:“耳孔內(nèi)小管通腦,管外有瘀血,靠擠管閉,故耳聾。”現(xiàn)代中醫(yī)也認為,血瘀是暴聾病發(fā)病的重要病理基礎[4-5],各種病因病機最終均發(fā)展為血瘀,這些觀點也得到了現(xiàn)代醫(yī)學的證實,切合突發(fā)性聾的病因之一是內(nèi)耳微循環(huán)障礙[6-7]。

中醫(yī)學理論認為腎開竅于耳,耳的功能與腎的生理功能密切聯(lián)系,《靈樞·脈度》曰:“腎氣通于耳,腎和則耳能聞五音矣?！蹦I主水,負責調(diào)節(jié)機體內(nèi)水液代謝,《素問·上古天真論》中說:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”;《素問·逆調(diào)論篇》又云:“腎者,水藏,主津液”。從機體宏觀方面來說,腎氣充沛,則機體水液代謝正常,從而保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,耳才能發(fā)揮正常功能;從微觀方面來說,內(nèi)耳充滿外淋巴液和內(nèi)淋巴液,內(nèi)外淋巴液之間借助膜質(zhì)管道交換物質(zhì)[8],內(nèi)耳的聽覺機能與內(nèi)淋巴液的特性有直接的關系,耳蝸內(nèi)的內(nèi)淋巴液處于循環(huán)流動的狀態(tài)[9],通過復雜的機制,耳蝸內(nèi)微環(huán)境維持穩(wěn)定平衡的狀態(tài),保證了內(nèi)耳功能的正常。內(nèi)耳淋巴液,從廣義上來說,應屬于中醫(yī)學理論中水的形態(tài),《靈樞·血絡論》載:“新飲而滲液于絡,而未合和于血也,故血出而汁別焉;其不新飲者,身中有水,久則為腫。”《血證論》提到:“水與血相互依附,互相維系,血氣不利則為水,水阻則血不行?！薄督饏T要略心典》指出:“水分者,因水而病及血也?！眱?nèi)淋巴液生理狀態(tài)異常,導致內(nèi)耳局部的水液代謝異常,水邪阻滯水道,使血行不暢,必致血瘀。病理狀態(tài)下,血不利則為水,水不利亦為血,血水互為因果,循環(huán)往復,從而導致暴聾的發(fā)病。

2 血水同治法治療暴聾病的思路

血瘀是引起暴聾病的重要原因,《血證論》指出:“凡調(diào)血,必先治水;治水即以治血,治血即以治水。”治療暴聾病時,應當重視血水同治,以化瘀利水之劑為主進行治療?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚性?“腎主耳,在竅為耳”;《丹溪心法》提到:“耳屬足少陰之經(jīng),腎家之寄竅于耳也。腎通乎耳,所主者精,精氣調(diào)和,腎氣充足,則耳聞而聰。若勞傷氣血,風邪襲虛,使精脫腎憊,則耳轉而聾”。說明耳的功能與腎密切相關,遣方用藥之時也要考慮到補腎益精。

現(xiàn)代醫(yī)學認為內(nèi)耳能接受抗原刺激產(chǎn)生免疫應答,突發(fā)性聾發(fā)病與內(nèi)耳免疫反應有著密切的聯(lián)系[10-11],在臨床上使用糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾,其具體機制也與抑制免疫反應有關。暴聾病表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降,聽力下降為全頻下降、高頻下降,治療宜以活血化瘀為主,兼用利水之劑。暴聾病表現(xiàn)為耳鳴、耳悶、聽力下降,聽力下降為低頻下降,有眩暈、惡心、嘔吐,這些情況考慮內(nèi)耳迷路有積水,在治療時,宜重用利水之劑,通利內(nèi)耳水道。當歸芍藥散為活血利水的經(jīng)典方,當歸芍藥散以芍藥、當歸、川芎三味血藥入血分,養(yǎng)血行氣活血;以茯苓、澤瀉、白術3味水藥入氣分,健脾利水滲濕,該方組成充分體現(xiàn)了血水同治的特點。現(xiàn)代研究表明,當歸芍藥散能夠調(diào)節(jié)機體免疫功能,減輕炎性反應對神經(jīng)組織的損傷,從而起到神經(jīng)保護的作用[12-13],因此,應用當歸芍藥散治療暴聾病,除了從血瘀方面改善內(nèi)耳功能以外,還能夠從調(diào)控免疫應答的角度起到對內(nèi)耳功能的保護作用。筆者臨床實踐中,以當歸芍藥散為主治療暴聾病,臨證辨治之時,加用活血祛瘀、利水滲濕及補腎活血之劑。

3 驗案舉隅

3.1 暴聾案

患者劉某,男性,44歲,因右耳耳鳴、聽力下降5天就診?；颊?天前突發(fā)右耳持續(xù)性耳鳴,耳鳴聲如蟬鳴,無耳痛、耳漏,無頭痛,無眩暈,無惡心、嘔吐等,未作任何處理,右耳耳鳴、聽力下降未見好轉。既往有“高血壓”病史4年,服用“苯磺酸左旋氨氯地平”治療,血壓控制可。納可,眠欠佳,夢多,二便如常。舌暗紅,苔白,脈細澀。檢查:雙耳外耳道清潔、通暢,鼓膜完整,鼓膜未見充血。純音聽閾檢查:右耳感音神經(jīng)性聽力損失,右耳PTA 58dB;左耳PTA 23dB。聲導抗檢查雙耳A型鼓室壓圖。顱腦MRI未見異常。診斷為右耳突發(fā)性聾,中醫(yī)辨證屬血瘀耳竅。處方:當歸9g,川芎12g,赤芍12g,茯神15g,澤瀉9 g,牡丹皮12 g,桃仁9 g,紅花9g,骨碎補12 g,磁石15 g,甘草3g。水煎服,每日1劑,共7劑,連服7天。

7劑服完,復診,右耳耳鳴消失,聽力改善,夜間睡眠好轉。舌質(zhì)紅,苔白,脈弦細。復查純音聽閾:右耳PTA 35dB,左耳PTA 20dB。囑患者注意飲食起居,勞逸結合。隨訪1年,患者聽力無明顯減退。

按:患者突發(fā)右耳鳴,聽力下降,結合舌脈,按血瘀證辨治,以仲景血水同治之法,施以當歸芍藥散。茯神代替茯苓以安神助眠;加用桃仁、紅花、牡丹皮增強活血祛瘀;加骨碎補以補腎,兼有活血之功效,如《景岳全書》曰:“乃足少陰厥陰肝腎藥也。能活血止血”,《本草續(xù)疏》曰:“骨碎補得金氣,兼得石氣,石者水之母也……而主骨、開耳、入血行傷也”;磁石有鎮(zhèn)驚安神、聰耳明目的功效,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“主周痹風濕,肢節(jié)中痛,不可持物,洗洗酸消,除大熱煩滿及耳聾”,《本草綱目》也提到“明目聰耳,止金瘡血”,《名醫(yī)別錄》有云:“養(yǎng)腎臟、強骨氣、益精除煩”,加磁石可補腎聰耳;另以甘草調(diào)和諸藥。

3.2 暴聾病并眩暈案

患者李某,女,68歲,因右耳鳴,聽力下降伴眩暈4天就診?；颊?天前突發(fā)右耳持續(xù)耳鳴,耳鳴聲如流水聲,感天旋地轉,頭重腳輕,不能站立,無耳痛、耳漏,無頭痛,無惡心、嘔吐,休息片刻后,天旋地轉之感有減輕,但仍有頭重腳輕之感。既往體健,納眠可,二便如常。舌暗紅,苔薄黃,脈弦細。檢查示:雙耳外耳道通暢,鼓膜完整,未見充血。純音聽閾檢查:右耳感音神經(jīng)性聽力損失,右耳PTA 50 dB;左耳聽閾值正常。聲導抗檢查雙耳A型鼓室壓圖。顱腦MRI未見明顯異常。診斷為右耳突發(fā)性聾,中醫(yī)辨證屬血瘀耳竅。處方:當歸9g,川芎12g,赤芍12g,茯苓15g,澤瀉9g,牡丹皮12g,桃仁9g,紅花9g,骨碎補12g,磁石15 g,車前子30 g,淡竹葉9g,甘草3g。水煎服,每日1劑,共7劑,連服7天。

7劑服完,復診,眩暈緩解,右耳耳鳴大減,聽力下降好轉。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細。原方再進7劑,右耳耳鳴消失,聽力恢復正常,復查純音聽閾右耳PTA 28dB。隨訪1年,聽力無減退,眩暈、耳鳴未見復發(fā)。

按:患者突發(fā)右耳鳴,聽力下降,伴有眩暈,結合舌脈以血瘀證辨治,舌苔薄黃,有濕熱之患。暴聾伴眩暈者,為內(nèi)耳水道不暢所致,以活血利水之法辨治,加強利水之功。《神農(nóng)本草經(jīng)》有云:“車前子,味甘,寒。主氣癃,止痛,利水道小便,除濕痹?！敝赜密嚽白右酝ɡ麅?nèi)耳水道。淡竹葉有清熱瀉火、利尿通淋之功效,《本草綱目》曰:“甘、寒、無毒、去煩熱、利小便、清心”,加淡竹葉增強利水滲濕,同時兼有清利濕熱之功效。

4 結語

血和水均為機體內(nèi)陰液,血水同源,二者共同濡養(yǎng)機體,維持正常的生命活動?！堆C論》曰:“血結亦病水,水結亦病血”“其血既病,則亦累及于水。”水道不通,經(jīng)脈不利,則有血瘀;經(jīng)絡淤滯,血行不暢則水亦停聚。內(nèi)耳具有聽覺及平衡的功能,內(nèi)耳微循環(huán)和水液代謝狀態(tài)的穩(wěn)定,才能保證內(nèi)耳功能正常運轉。內(nèi)耳微循環(huán)異常、內(nèi)耳水液代謝紊亂,血水同病必然導致內(nèi)耳病發(fā)病,“血不利則為水”學術思想可以合理闡釋暴聾病的發(fā)病病機,筆者臨床實踐中,以活血化瘀之劑改善內(nèi)耳微循環(huán),以利水之品通調(diào)內(nèi)耳水液代謝,采用血水同治之法施治暴聾病取得顯著療效,在辨證治療時,還需要結合暴聾病的特點,合理進行藥物加減,酌情重用利水之劑,方可獲得良效。